2018全身麻醉与全身麻醉复合硬膜外麻醉在关节置换术中的应用效果对比
[摘要]目的 探讨全身麻醉和全身麻醉复合硬膜外麻醉在关节置换术中的应用效果。方法 选择2015年3月～2016年9月在我院进行全髋关节置换术的74例患者作为研究对象，根据不同麻醉方式分为观察组（n=37）和对照组（n=37）。观察组行全身麻醉复合硬膜外麻醉，对照组行全身麻醉，比较两组患者的术中出血量、完全阻滞所需时间，统计术中不同时间点患者的血压、心率及术后患者下床活动时间以及两组术后认知功能的差异。结果 两组患者的术中出血量和术后下床活动时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的完全阻滞时间短于对照组，且术中HR、MAP指标优于对照组（P http://[关键词]全髋关节置换术；硬膜外麻醉；全身麻醉；临床效果
[中?D分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（b）-0107-03
Objective To investigate the application effect of general anesthesia and general anesthesia combined with epidural anesthesia on joint replacement.Methods 74 patients with total hip replacement in our hospital from March 2015 to September 2016 were selected as the subjects.The patients were divided into the observation group （n=37） and the control group （n=37） according to different anesthesia mode.The observation group was given general anesthesia combined with epidural anesthesia，and the control group was given general anesthesia.The amount of bleeding and the time needed for complete block were compared between the two groups.The blood pressure and heart rate at different time points were counted，the time of ambulation and the difference of postoperative cognitive function between the two groups were statistically analyzed.Results There was no significant difference between the two groups in the amount of bleeding and the time of ambulation after operation （P>0.05）.The complete block time of the observation group was shorter than that of the control group，and the heart rate and MAP indexes in the operation were better than those in the control group （P0.05），具有可比性。本研究已取得全部患者书面同意，且经过医院医学伦理委员会审核批准。 1.2方法
1.2.1麻醉前准备 所有患者均进行人工全髋关节置换术。两组患者进行常规性的术前准备，开放静脉并对血压、脉搏、呼吸、心率（HR）、血氧饱和度及心电图等生命体征进行监测。根据患者的HR、血压以及精神状态决定是否使用抗胆碱药和镇静剂，椎管内麻醉均选L3～4作为穿刺点。
1.2.2麻醉方法 两组全身麻醉诱导均采用咪达唑仑（徐州第三制药厂，国药准字 H20010807）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字 H2005 4171）2 μg/kg、阿曲库铵（江苏东英药业有限公司，国药准字 H20060927）0.6 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字 H19990281）1.5 mg/kg，4 min后进行插管并通气。对照组全身麻醉采用气管内插管静吸复合麻醉，观察?M在全身麻醉诱导前先行L3～4硬膜外穿刺置管，注入2.0%利多卡因（湖北兴华制药有限公司，国药准字 H42022991）+0.5%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字 H31022839）混合液3 ml，确定麻醉平面后再行插管。麻醉维持：观察组泵入丙泊酚2 mg/（kg?h）、阿曲库铵0.6 mg/（kg?h），吸入0.4 MAC七氟醚（日本丸石制药株式会社，国药准字 H20090714），每隔60 min硬膜外追注混合局部麻醉药3 ml；对照组泵入丙泊酚4 mg/（kg?h），阿曲库铵1.0 mg/（kg?h），吸入0.8 MAC七氟醚。
1.3观察指标
记录两组患者的术中出血量、完全阻滞时间、术后下床活动时间；术中监测两组患者麻醉前（T0）、插管后（T1）、手术时（T2）、拔管后（T3）的HR与平均动脉压（MAP）指标变化情况；采用简易精神状态量表（MMSE）对患者麻醉后6、12、24、48 h不同时间点的认知功能情况，比较两组术后认知功能障碍率的差异，该量表包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间7个方面，共30题，最高得分为30分，27～30分为正常，分数0.05）。观察组的完全阻滞时间短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。观察组患者麻醉后6、12、24 h的MMSE评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表3）。
3讨论
随着我国进入人口老龄化社会，关节疾病的发生率越来越高。人工关节置换术能够治愈髋部疾病，但是此类关节置换术手术创伤性大，尤其对于老年患者而言，由于其全身器官系统生理功能衰退，且可能伴有全身性疾病，增加了手术和麻醉的风险，术后易出现并发症。因此，合适的麻醉方式的选择，对于高龄、高危患者髋关节置换术手术的顺利进行和术后并发症的减少有重要意义。
连续硬膜外麻醉用药简单，对呼吸、循环影响较小，可避免插、拔管时的不良反应，还能够减少血栓性疾病，且术后仍有一定的镇痛作用，患者恢复迅速，是一种简便、安全、有效、经济的麻醉方式，曾广泛应用于关节置换术中。但连续硬膜外麻醉起效时间较长，交感神经阻滞会引起低血压以及迷走神经反射性心律失常，患者不适感较强。此外，其还有麻醉阻滞不完全的可能，致使患者增加紧张恐惧的心理，可能影响手术操作，增加麻醉及手术风险，影响预后。研究显示，全身麻醉与硬膜外麻醉在全髋关节置换术中均有良好的临床效果。由于全身麻醉时机械刺激咽喉部和气管黏膜神经末梢，导致肾上腺素和去甲肾上腺素升高，所以患者存在明显的应激反应，导致心率增快，血压升高；硬膜外麻醉可使肾上腺素、去甲肾上腺素分泌减少，两者结合有助于血流动力学的平稳。本研究结果显示，全身麻醉联合硬膜外麻醉能够加快完全阻滞时间，使患者在T1、T2、T3时刻的MAP和HR指标都优于对照组。
术后认知功能障碍是指一种具有波动性、可逆性的神经系统并发症，其在老年人中发生率较高，麻醉药物的残余作用与术后认知障碍的发生关系最为密切。临床研究显示，因麻醉后脑血流的减少和大脑代谢异常，可能对中枢神经元及神经系统产生损害，因此，应选择麻醉诱导快、阻滞完善且作用时间短的麻醉手段尽量减少手术对其认知功能的干扰。本研究比较全身麻醉与硬膜外麻醉复合全身麻醉对关节置换术患者术后认知功能的影响，根据MMSE评分结果显示，观察组患者术后6、12、24 h的认知功能评分显著高于对照组（P参考文献]
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（收稿日期：2017-10-13 本文编辑：祁海文）
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