2018临床心理干预对改良穿支皮瓣V―Y治疗小腿远端及足踝部创面术后患
[摘要] 目的 探?对改良穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面的术后患者采用临床干预辅助治疗，明确临床干预对术后患者康复的影响及效果。 方法 选择我院2015年2月～2017年3月间用改良穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面术后患者80例，用随机量表法将入选的患者分成观察组（A组）和对照组（B组），每组40例。A组采用以心理干预为主，辅助术前、术中、术后针对性的、规范的开展临床干预；B组以临床专科干预为主，并根据临床表现给予干预措施辅助治疗。记录两组术患者血管危险发生率、临床干预的满意度，以及临床干预对术后穿支皮瓣成活率的影响因素等情况，最后进行对比分析。 结果 A组患者中有3例在术后48 h血管危象，在48 h内好转2例，未成活皮瓣1例。而B组患者在术后48 h内有10例患者出现血管危象，未成活皮瓣7例。A组患者移植皮瓣成活率、血管危象发生率、干预满意度与B组比较，差异有统计学意义（P http://[关键词] 临床干预；改良穿支皮瓣；创面；恢复
[中图分类号] R658.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）32-0085-05
Objective To explore the clinical intervention adjuvent therapy in the patients with distal calf and foot and ankle wound surface after modified perforator flap V-Y， so as to clarify the influence and effect of clinical intervention on postoperative rehabilitation. Methods A total of 80 patients with distal calf and foot and ankle wound surface who were treated with modified perforator flap V-Y in our hospital from February 2015 to March 2017 were selected. The patients were divided into observation group（group A） and control group（group B） by random number table， with 40 patients in each group. Group A was given psychological intervention， assisted with preoperative， intraoperative and postoperative targeted and standardized clinical intervention；group B was mainly given specialized clinical intervention， and was also given adjuvant therapy of intervention measures according to the clinical manifestations. The incidence rate of vascular risk， the satisfaction of clinical intervention， as well as the influencing factors of clinical intervention on the survival rate of postoperative perforator flap were recorded， and finally analyzed and compared. Results In group A， 3 patients had vascular crisis within 48 hours after the surgery. 2 cases were improved within 48 hours， and 1 case with the flap not survived. In group B， there were 10 patients with vascular crisis after the surgery， with 7 cases with the flap not survived. The survival rate of transplanted flap， the incidence rate of vascular crisis and the satisfaction with intervention in group A were statistically significantly different with those in group B （P Clinical intervention； Modified perforator flap； Wound surface； Recovery
随着骨科学、创伤医学及整形医学的不断进步，自体游离皮瓣移植术在治疗骨创伤性疾病，优其在组织缺损修复的治疗中取得显著的成效。但此类患者手术可因游离皮瓣中血管蒂的栓塞及术后管理不当等，导致移植部位的皮瓣缺氧、缺血，使手术后有发生组织坏死的可能，皮瓣移植术后的成活率与临床有效、合理的干预有关重要的相关性。自2014年起浙江大学丽水医院采用综合临床干预辅助治疗，用于改良穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面，以提高术后治疗效果，减少并发症，促进患者术后康复，取得显著效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2015年2月～2017年3月在我院开展改良穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面的患者80例，要求手术以小腿远端及足踝部为主要创伤部位。入选的患者采用随机量表法分为观察组（A组）和对照组（B组），每组40例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1纳入标准 ①经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署手术知情同意书后实施；②患者小腿远端及足踝部需伴有不同程度肌腱、血管神经和骨骼的外露及皮肤组织缺损；③皮肤缺损面积最大限制在（7.0×6.0）cm，最小为（2.1×2.5）cm左右。④具有正常的语言交流能力和足够的理解能力。
1.2.2排除标准 ①精神异常或有抑郁症者；②伴有严重心、肺、肝、肾代谢异常并伴有严重疾病者；③相同部位既往已行手术治疗者；④实施急诊手术者。
1.3方法
1.3.1 A组干预方法 以心理干预为主，辅助术前、术中、术后针对性的、规范的开展临床干预。
1.3.1.1心理干预 ①患者心理干预：重点指导患者术后通过慢节律的呼吸转移注意力，配合适当按摩使肌肉放松，缓解不良的心理状态。②家属心理干预：术前应加强与患者家属的沟通，特别是针对这类手术患者术前存在的各类问题进行教育和培训；重点需要对家属术后的康复和治疗中的不良情绪进行疏导，使家属或陪伴的人员能正确认识患者的病情，消除家属的顾虑，给予患者精神及心理支持。③社会干预：临床干预主要鼓励参加社会工作，增加患者信心。
1.3.1.2术前干预 ①做好沟通：术前详细告之此类手术的利弊及并发症，做好术前患者及家属的全面告之与配合。②完善检查：术前完善穿支皮瓣移植区超声检查，防止因穿支皮瓣区域血管变异影响手术效果，同时确定手术部位和供皮区口径大小。③训练制动：让患者在手术前做好病床上行大小便的适应性训练，减少术后运动出现其它问题出现。④禁食禁饮：告知患者术前做好禁饮、禁食准备。⑤补充容量：适当补充血容量，已防容量过剩或容量过少。⑥彻底清洁：预防或尽可能减少术后感染，供皮区域和皮瓣移植区要提前做好全面的清洁处理。
1.3.1.3术后干预 ①体位管理：要求术后1～2周取舒适卧位，适度抬高患肢并制动，严禁侧卧体位。②疼痛管理：此类患者术中采用全身麻醉，术后采用多模式镇痛，减少加压包扎及操作带来的疼痛，重点避免术后患肢过度活动发生皮瓣损伤。换药与操作中保持动作轻柔，避免由注射、输液、换药的疼痛。③温度干预：设定室内温度23℃～25℃，移植区使用30～50 cm的红外烤灯照射，保持病房舒适、安静。④生活干预：告知患者及其家属做好术前、术后禁烟，避免患者被动吸烟，减少局部血管栓塞和痉挛发生的可能。⑤环境干预：适时开窗通风，防止交叉感染。⑥局部干预：使用纱布或棉球将指缝、皮肤面相互隔开，保持皮瓣断蒂前的干燥，防止感染和溃烂。⑦感染预防：减少术后探视人员，防止交叉感染，并恰当使用抗生素预防医院感染发生。
1.3.2 B组临床干预 根据临床表现采取相应的干预措施。如按照常规术后管理流程，安置患者，定期观察移植区域局部颜色，血运情况等。针对回流受阻，局部出血、水肿、疼痛、感染等以对症支持治疗为主，不开展心理辅导等主动干预措施。
1.4监测内容与指标
1.4.1监测内容和意义 ①颜色：皮瓣正常颜色为红润；动脉危象发生时则临床表现为苍白；静脉危象发生时则临床表现为青紫；②温度：术后患者均入住显微外科层流病房，室温维持在22℃～25℃，湿度操持在50%～60%，要求患者与健肢相同或低1°C，移植皮瓣出现动脉供血不足或者静脉危象时，移植皮瓣区温度下降；要求移植术后正常皮肤温度与皮瓣温度相差不超过1℃。③张力：移植区术后皮肤有一定程度肿胀，可以在3～5 d左右消退，若出现皮瓣张力明显，则提示静脉危象；若是皮瓣干瘪提示动脉危象；④充盈度：毛细血管充盈时间超过2 s，提示发生血管危象。⑤疼痛：应用VAS评分法开展镇痛效果评估。
1.4.2?O测指标 ①记录手术患者的皮瓣成活情况及术后血管危险发生情况，比较两组手术患者血管危险发生率、皮瓣成活率及术后临床干预对患者满意度的影响。②临床干预度的满意度分为不满意、基本满意、非常满意、总满意度（总满意度=基本满意+非常满意）四个维度进行评价。③对两组患者临床干预工作对穿支皮瓣成活率的影响及原因进行记录，主要针对术后皮瓣的蒂部受压、术后容量不足、患者精神紧张情绪、疼痛控制、操作是否到位进行记录分析。
1.5统计学方法
所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料以表示，采用χ2检验。计量资料以（x±s）表示，采用t检验和单因素方差分析，P 术后分别从移植皮瓣颜色、称植皮肤表皮张力、毛细血管充盈度、疼痛评价等对所有患者进行干预。A组患者中有3例在术后48 h出现移植区皮瓣苍白、干瘪表现，诊断为血管危象；经处理后有1例患者皮瓣未成活，48 h内好转2例。而B组有10例患者在术后48 h内出现血管危象，虽经积极处理，仍有移植皮瓣未成活的患者7例。A组患者移植皮瓣成活率、血管危象发生率、干预满意度与B组比较，差异有统计学意义（P0.05）；但术后A组VAS评分显著低于B组，A组与B组比较差异有统计学意义（P美学的肌体修复和功能重建。皮瓣转移技术则因其操作相对简单、局部创伤小、外形美观等优点在临床中应用也越来越多，为此显微外科中穿支皮瓣技术逐步成为近年来皮瓣移植技术的最高新技术，该手术主要是采用在0.5～0.8 mm血管管径细小且独立的皮肤穿支血管供应相应皮瓣的血液。而改良法小腿穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面这一方法，主要是在传统的V-Y皮瓣和穿支皮瓣的基础上，采用V-Y方式推进修复小腿远端及足踝部创面周围的纵向缺损的一种方法。该方法对静脉淤血、皮瓣远端坏死等并发症具较好的临床效果。但此类患者术后管理不仅需要有专业的团队，还需要及时有效的临床干预方能为患者康复提供良好的恢复条件。
本研究通过80例皮瓣移植患者的给予不同的临床干预结果分析，认为改良小腿穿支皮瓣V-Y治疗小腿远端及足踝部创面后，患者术后康复不仅与手术医生技术有相关性，同时还与患者自身的条件、术后临床干预、专业护理工作密不可分。研究认为皮瓣移植术血管危象的高发时期在术后的24～48 h，术后有效保证皮瓣的存活的主要因素，就是及时发现和处理血管危象。本研究中A组患者中有3例患者术后发生血管危象，但经临床干预及相关处理后，在48 h内有2例患者病情好转，皮瓣未成活的患者仅1例；而B组患者术后48 h内有10例出现血管危象，虽经积极处理仍有7例移植皮瓣未成活。临床干预主要是做好?g后康复期间患者的功能锻炼指导，防止移植区血管栓塞，蒂部缺血以及术后患者发生肌肉萎缩、关节痉挛等；特别是锻炼过程中要避免患者发生肌腱断裂和局部出血等，不良行为，加强移植区域内皮瓣的检测是干预的重点，提高皮瓣移植活率的关键是，干预工作应该做到早发现、早处理。此类患者如果恢复的好在临床干预后通常能在术后14 d左右即可拆线出院。
本研究还分别对术后患者皮瓣的蒂部受压情况，患者术中、术后容量管理、患者术后精神现状、疼痛控制效果、诊疗操作是否到位以及术后伤口感染等因素进行了全面分析，结果发现A组患者的临床干预对移植皮瓣成活率总影响率与B组比较，差异有统计学意义（P参考文献]
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（收稿日期：2017-08-22）
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