2018降压,联合用药不可“近亲结婚”
2009年，美国高血压学会对高血压进行重新定义，明确指出高血压是由多种原因引起的一种进行性的心血管综合征，有多种危险因素参与其中。为此强调：鉴于高血压病的发病机制复杂，为使近期和远期降压治疗取得良好效果，保护心、脑、肾和血管等靶器官免受损害，大多数的高血压患者需要多种药物联合应用。http://
联合用药，1+1>2
?合用药主要是指小剂量、多药协同，即不同作用原理的药物相互协同，降压作用增强，而副作用相互抵消。循证医学研究表明：小剂量联合应用几种不同种类的降压药，比大剂量的单一用药的降压效果更好，甚至可达1+1>2的效应，且不良反应更少。
联合用药在稳定血压、保护靶器官不受损伤、最终减少并发症等方面均有“协同效应”。这可说是“双枪”盖“单刀”，“双打”胜“独斗”。
常用7组合
目前的降压药共有6大类：（1） 利尿剂，如双氢氯噻嗪、呋塞米；（2）钙拮抗剂（CCB），主要是地平类药物，如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平；（3）β受体阻滞剂，如普萘洛尔、倍他乐克；（4）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂（ACEI），如卡托普利、依那普利；（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如洛沙坦、缬沙坦；（6）α受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪。
按药理学分类，这6类药物又可归结成4大类：利尿降压药、钙拮抗药、肾素-血管紧张素系统抑制药（ACEI，ARB）和交感神经系统抑制药（即β受体阻滞剂、α受体阻滞剂）。这4大类药物之间，任意“两两联用”基本上是可以的，临床上行之有效的降压药联合应用有以下7种组合：
（1）利尿剂+β受体阻滞剂；
（2）利尿剂+ACEI；
（3）CCB+β受体阻滞剂；
（4）CCB+ARB；
（5）CCB+ACEI；
（6）CCB+ACEI+α受体阻滞剂；
（7）CCB+ACEI+β受体阻滞剂。
联用不宜“近亲结婚”
所谓近亲结婚包括亲兄妹之间，堂兄妹之间和表兄妹之间的婚配。借用这个规定，笔者也特别强调，降压药联用也要遵守“婚姻法”。
（1）亲兄妹之间不可“结婚”：同种降压药如同“亲兄妹”不得联用，如两种“洛尔”药物或两种“地平类”药物联用，两者降压机制相同，作用部位相近，副作用相同（叠加），不但不增加降压疗效，反而有害。
（2）堂兄妹之间不能“结婚”：有些降压药虽属不同种类，但它们之间作用相似，属于同一个“大家族”，也不宜联合应用。如血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可归为同一大类，即肾素―血管紧张素系统抑制剂，它们犹如“堂兄妹”，不宜联合应用。
（3）表兄妹之间不宜“结婚”：如同为交感神经抑制药的β受体阻滞剂和α受体阻滞剂，作用于同一个系统（交感神经）的不同环节，两者的关系犹如“表兄妹”，以不联用为佳。
联药降压有要点
（1）联合用药时，所用药物的种类不宜太多，一般不超过3种，过多则可产生药物之间的相互作用和毒副反应。
（2）为保护高血压的多种靶器官，特别是对肾脏的保护，在起始阶段就要联合用药，一开始应用ACEI或ARB。这两大类后起之秀的药物，在降低血压的同时，还可防治或逆转心、脑、肾等靶器官的损害，明显降低高血压和糖尿病、肾病患者的蛋白尿排泄，延缓肾脏损害，改善肾脏功能。
（3）伴有肾损害的高血压者应首选ACEI类，并与钙拮抗剂（地平类）、小剂量利尿剂或β受体阻滞剂（洛尔类）联合使用，疗效更佳。
（4）利尿剂是联合用药的基础药。大多数固定剂量的降压药组成的复方制剂，除了少数由ACEI与钙拮抗剂联合配方，多数制剂的两种成分中必含噻嗪类利尿剂。如复方降压片、北京0号等，均含有氢氯噻嗪（双克），应注意其不良反应，特别是升高血糖、高血脂和低血钾等副作用。而吲达帕胺由于对糖脂代谢和尿酸无不良反应，已成为联合用药中更好的基础药。
（5）钙拮抗剂（CCB）也是联合用药的基础用药。CCB不但能降低血压，而且能保护心、脑、肾和血管等靶器官，特别是逆转左心室肥厚和左心室舒张功能减退，还能防治心绞痛发作。
（6）正确规避和处理联合用药中某些药的副作用。如ACEI类药物主要的副作用是服药后12%～15%的服药者发生咳嗽（有的为干咳），或伴有鼻塞或喘息。在空气洁净的环境中，咳嗽会减轻，故大多不用停药。若咳嗽症状较严重，可在医生指导下选服消炎痛、舒林酸、吡考他胺、硫酸亚铁、氨茶碱或吸入糖皮质激素、色甘酸钠，都可以明显减轻症状。在不停ACEI的情况下加用异丙嗪12.5～25毫克/天，也可缓解咳嗽。
再如利尿剂与α1-受体阻滞剂合用，可提高降压效果，减轻不良反应。但开始应用α1-受体阻滞剂时暂不要用利尿剂，以免引起体位性低血压、头晕、恶心、虚脱等。利尿剂与β受体阻滞剂合用，既能增加降压效果，又能预防利尿剂可能引起的室性心律失常。但要注意，两者联合应用对血糖和代谢可产生不利影响。
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