2018解密肝癌转移复发防治新策略
很多人都知道，肿瘤一旦复发转移，其凶险程度极大，随时可能夺人性命。造成肿瘤复发转移的病理机制异常复杂，目前尚未完全清楚，有细胞本身的原因，也有身体内外环境的影响，而这也是世界医学界的一大难题。复旦大学附属中山医院院长、上海市肝病研究所所长樊嘉教授通过二十余年的积极探索，扩展了肝癌肝移植适应证范围，还首创肝癌门静脉多模式综合治疗技术，提出肝癌肝移植术后肿瘤转移复发的防治新策略，给了更多患者生的希望。http://
资料显示，全球每年有超过50万人罹患肝癌，其中一半以上在中国。近年来，肝癌的治疗有了不小的进步，但术后70%的复发率仍然是肝癌外科的发展瓶颈。最近，记者采访了复旦大学附属中山医院院长、上海市肝病研究所所长樊嘉教授，请他就控制肝癌复发转移，向我们的读者朋友给出建议。
留心肝炎病毒感染史
目前，我国每年肝癌新发患者超过34.7万，肝癌发病率在全世界排名第一。那么，肝癌为什么偏爱中国人呢？樊嘉教授解释说，首先，我国有近1亿的乙型肝炎病毒携带者，1000万丙肝患者，这些人都有发生肝硬化甚至肝癌的潜在危险。其次，霉变食物含有黄曲霉素这种致癌化学物质，也被认为是肝癌发病的重大诱因。樊嘉教授提醒，那些原来就患有肝炎的人，千万不要“瞎节约”。
樊教授指出，早期肝癌一般无明显症状，而当患者出现肝痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等特征性临床症状再去就诊，大多数已经是中晚期，80%的患者已经失去治疗机会。因此，患者一定要留心早期症状，最好是定期到医院进行体检。“两对半”检查中，除了表面抗体阳性是保护性抗体，其他4项指标出现阳性者，都属于肝炎病毒感染者或者曾经感染者，应该引起高度警惕。
根据临床分期，选择治疗方案
临床上，通常把肝癌分为早、中、晚及终末期（BCLC分期）。早期肝癌是指1个肿瘤、直径3厘米、多个结节；晚期肝癌则是指肿瘤侵犯血管或发生肝外转移；此外，早、中、晚期肝癌患者的肝功能为ChildPugh A～B级、PST评分为0～2分。而终末期肝癌是指肝功能Child-Pugh为C级、PST评分为>2分，肝癌发生转移。樊嘉教授表示，一旦确诊，根据肝癌分期选择个体化治疗方案，是肝癌防控的关键所在。
对于直径5厘米以下、没有症状的肝癌，目前的疗效比较好，部分患者甚至可能被治愈。但即使到了中晚期，也不要悲观失望，应该积极配合医生，采用综合治疗策略。樊教授介绍说，“目前，治疗肝癌的主要方法是手术，包括微创手术和机器人手术，以及射频消融、介入治疗、放疗、化疗、生物治疗和靶向治疗等。而具体该选哪种治疗方法，要根据检查结果，由医生对肝内的病灶性质作出判断，然后决定。如果在早期，应争取手术切除。如不适合手术治疗，则可以采用介入栓塞放疗、放疗等。有些肿瘤经非手术治疗缩小后，仍可以获得手术机会。此外，还有部分患者需在术后进行预防性介入放疗或生物治疗，以减少复发率。”
当前比较热门的是靶向药物疗法，研究认为该疗法可延长部分患者的生命；但对于大多数晚期肝癌患者来说，靶向药物只适用于在检测基因分型后的少数患者，如果出现耐药，仍然需要进行化疗。
肝移植有了“上海标准”
相对于上述传统疗法，肝脏移植是近十几年来发展较快的一项有效疗法。樊嘉教授正是这一研究领域的权威，早在1999年，他就以高级访问学者身份赴美国匹茨堡大学移植中心从事肝移植及肝脏外科的基础与临床研究，自此开始对于肝移植的探索。至今，樊教授已成功实施肝脏移植1100余例，其中包括亚洲首例成人肝心联合移植，上海市首例成人-成人右半肝活体肝移植，上海市第一、二例成人-儿童活体肝移植，国内年龄最小及国际年龄最大受体肝移植，肝肾联合脏器移植术等，技术难度及疗效均达国内领先水平。
大多数人可能并不了解，国际上对于肝癌肝移植其实一直有一个所谓的“米兰标准”，即单个肿瘤直径≤5厘米或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3厘米，无大血管侵犯，无淋巴结转移及肝外转移。但“米兰标准”过于严格，以致很多肝癌患者都失去了接受移植的机会，因此，扩大“米兰标准”就成为医学界的共识。
“中国肝癌患者发现时绝大多数的肿瘤已超过5厘米，如果按照这个国际标准，很多患者就失去了肝移植的机会。”正是从患者具体需求的角度出发，樊嘉教授开始对肝癌肝移植进行了系统研究，并通过不断探索，最终提出适合我国国情的肝癌肝移植适应证――“上海标准”。这一标准为：单发肿瘤直径≤9厘米或多发肿瘤不超过3个且最大直径≤5厘米，全部肿瘤直径总和≤9厘米，无大血管侵犯，无淋巴结转移及肝外转移。此后，该标准经多中心验证，在不明显降低术后生存率的前提下，确实使得更多肝癌患者从中受益。
寻找免疫用药量的“黄金比”
肝移植后，肝癌的治疗就彻底成功了？显然不是。樊嘉教授介绍，肝癌肝移植后的免疫抑制状况其实与肿瘤的复发及长期预后都密切相关，这是因为，免疫抑制剂可降低患者的自身免疫力，从而减少移植后的排异现象，但是，过多的免疫抑制又会增加癌症复发的风险。因此，如何通过监测患者的免疫功能，为用药寻找一个最佳平衡点成了肝癌肝移植后的“第二难题”。
针对这一矛盾，樊嘉教授继续深入研究，最终在国内首次提出肝癌肝移植术后转移复发的防治新策略。主要包括：以Cylex免疫功能检测配合免疫抑制药物浓度监测患者免疫状态，指导个体化用药，最大限度降低免疫抑制用量；对超过“米兰标准”的患者术后早期撤除激素，?D换成雷帕霉素为主的免疫抑制方案以及进行预防性的全身化疗；对已复发或转移患者进行手术切除、微创切除、放疗等综合治疗；有条件的患者以雷帕霉素和分子靶向药物（索拉非尼）联合应用以防复发等。该方案使患者得到及时、正确、个体化的治疗，明显提高了肝癌肝移植疗效。
“其实在我看来，肝移植能否最终成功，不仅考验的是医生的技术，更需要医患之间的信任和密切配合。”樊嘉教授强调，患者在肝移植后必须每隔2～3个月随访1次，让医生了解其免疫状况、调整免疫用药，确保患者的免疫力既不排斥新器官又能抵抗肿瘤复发。此外，移植患者保持良好的心理状态也很重要，因为心理压力导致的消极情绪会抑制人体免疫功能，进而影响肿瘤的发生发展。
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