2018重组尿激酶原溶栓后早期PCI与直接急诊PCI治疗STEMI临床研究
【摘要】 目的：探讨重组尿激酶原溶栓后早期PCI与直接急诊PCI治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的临床疗效及安全性。方法：将发病至拟治疗时间≤6 h的仍有心肌缺血且无溶栓禁忌证的患者分成重组尿激酶原溶栓（Pro-UK）后3～24 h再行PCI（Pro-UK+PCI）组及直接PCI（PPCI）组，随访30 d、3年。根据冠状动脉造影结果评价梗死相关动脉TIMI血流，评价左心室功能、早期及晚期心脏事件发生率和出血情况。结果：Pro-UK+PCI组于术前造影时TIMI血流明显优于PPCI组，差异有统计学意义（P0.05）；Pro-UK组轻度出血并发症与PCI组比较差异无统计学意义（P>0.05），两组均无颅内出血等严重并发症发生，随访30 d及3年心脏事件发生率、心功能彩超结果差异无统计学意义（P>0.05）。结论：Pro-UK静脉溶栓后早期PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死安全有效。http://
【关键词】 ST段抬高型心肌梗死； 重组尿激酶原； 溶栓； 经皮冠状动脉介入
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.029 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）32-0059-03
根据我国的冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）研究显示，2001-2011年，我国全部急性心梗患者中，86%为ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），STEMI住院的患者?^十年前多了一倍，但住院死亡率却未比十年前有所改善。STEMI的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效、充分、持续地再灌注，再灌注的方法包括溶栓与经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）两大类。研究发现，虽然急诊PCI从2001年的10.2%增加到了27.8%，但溶栓治疗却从45.0%降到了27.4%。虽然，近年来PCI治疗已成为STEMI最有效的治疗手段，但是受地域、资质、手术医师在岗等条件限制未能普及，而溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的较好的选择。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。
重组人尿激酶原（rhPro-UK），又称单链尿激酶型纤溶酶原激活剂及普佑克，具有选择性地溶解纤维蛋白的特性，避免出血等副作用发生，同时又能有效溶栓，再通率高，因此Pro-UK被看作第二代新型溶栓制剂。本研究通过比较重组尿激酶原溶栓后早期PCI与直接急诊PCI（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治疗STEMI的临床疗效，旨在探讨如何优化STEMI早期再灌注治疗策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2014年于笔者所在医院住院的的急性心肌梗死患者39例随机分为Pro-UK+PCI组（n=19）及PPCI组（n=20）。入选标准：严重的持续性胸痛≥30 min以上，症状不缓解；相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV；发病至拟治疗时间≤6 h；年龄18～75岁，年龄如高于75岁且无法接受PCI的患者，酌情减量使用溶栓药物。排除标准：有溶栓禁忌证，如1个月内有出血、外伤和内脏手术史等。患者和/或家属愿意参加本试验，并同意签署知情同意书。
1.2 治疗方法
Pro-UK+PCI组首次口服阿司匹林（拜耳医药保健，批号BJ10640）及氯吡格雷（深圳信立泰药业有限公司，批号AA20130619），各300 mg，对症处理后，普佑克20 mg（上海天士力药业，批号20131101）+生理盐水10 ml静脉推注（3 min内），其余30 mg+生理盐水90 ml，30 min内滴注完毕。对于间接溶栓指标提示溶栓成功的，在溶栓后3～24 min内进行冠状动脉造影，对于适合干预的罪犯狭窄血管进行PCI治疗。
PPCI组首次口服阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，对症处理后，急诊行PCI治疗，术后每日口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg。
两组患者均常规给予低分子肝素钙5000 u，2次/d皮下注射。阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类降脂药等。
成功标准：冠状动脉造影梗死相关血管开通情况采用TIMI分级方法判定（罪犯血管残余狭窄≤30%和TIMI血流2～3级）；溶栓组血管再通临床判断标准按照文献中华心血管病杂志编委会制定的急性心肌梗死溶栓疗效参考方案，并且行冠状动脉造影明确是否开通罪犯血管。
1.3 观察指标
比较两组PCI前后TIMI血流情况，比较30 d后及3年后左室功能情况（超声心动图LVEF），并观察梗死后心绞痛、再梗死、心力衰竭、死亡及出血等不良事件的发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P0.05），具有可比性。Pro-UK+PCI组中从发病到介入完成时间明显长于PPCI组，但其狭窄程度、血栓征象明显小于PPCI组，见表1。
2.2 梗死相关动脉再通情况比较
Pro-UK+PCI组在冠脉造影时有57.90%的TIMI血流3级，明显高于PPCI的15%，差异有统计学意义（P0.05），见表2。 2.3 心功能比较
Pro-UK+PCI组及PPCI组的基线左室射血分数分别是（52.16±5.88）%及（51.30±5.71）%，差异无统计学意义（P>0.05）。30 d后及3年后再次测定两组患者的左室射血分数分别是（53.84±3.80）%、（53.40±3.18）%及（56.42±4.25）%、（55.60±3.97）%，差异仍无统计学意义（P>0.05）。
2.4 心脏事件发生情况比较
30 d内随访结果显示，Pro-UK+PCI组及PPCI组均未发生再次心肌梗死及死亡，两组梗死后心绞痛及心力衰竭发生率分别为21.05%（4/19）、25.00%（5/20）和5.26%（1/19））、5%（1/20），差异无统计学意义（P>0.05）。
3年内随访结果显示，Pro-UK+PCI组发生死亡1例，非致命性心肌梗死1例，梗死后心绞痛5例，心力衰竭2例；PPCI组发生死亡1例，非致命性心肌梗死2例，梗死后心绞痛6例，心力衰竭3例，组间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.5 出血并发症比较
Pro-UK+PCI组及PPCI组均无颅内出血等严重并发症，两组均有轻度的泌尿道、消化道及局部出血，但差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
尽管急诊PCI作为STEMI治疗的最佳方法已无可争议，但在实践中存在许多不尽人意之处。?榱司】焓凳┰俟嘧⒅瘟疲?有时溶栓治疗成为最直接可行的办法，而溶栓又存在着失败、狭窄血管不能完全开通等不足。溶栓联合PCI治疗理论上可成为最为理想的早期冠脉心肌有效再灌注策略，但是早期研究对PCI提出了质疑，主要原因是溶栓出血风险比获益更高。但近年来大量研究均再次验证，溶栓后24 h内行PCI治疗获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加，因此对于溶栓后在3～24 h内常规冠脉造影，并对适合干预的病变进行介入处理又成为目前实际进行的STEMI治疗模式。
本研究中，对19例STEMI患者进行了Pro-UK溶栓后早期PCI治疗，并与同时完成的20例直接PCI治疗患者进行比较。Pro-UK溶栓后早期PCI在冠脉造影时TIMI血流3级率较高，但在PCI后两组TIMI 3级率已无差异，但在PCI治疗过程中Pro-UK+PCI组无复流发生率较低，这可能是溶栓治疗带来的对微循环的保护，提示溶栓后早期PCI较急诊PCI对心肌微循环的改善可能会对患者带来益处。在短期随访中尚未发现这种微循环的改善对左心室射血及终点事件带来的影响。30 d及30年随访期内，两组的主要终点事件，如死亡等无差异，提示溶栓后早期PCI在疗效上不逊色于急诊PCI，并且在出血并发症上，两组也没有显著性差异，这可能和应用选择性溶解纤维蛋白Pro-UK降低出血风险有关，也可能与现在应用了较小的鞘管、桡动脉入路、术后早期拔出鞘管等有关。此结果和相关文献一致，提示Pro-UK溶栓后早期（3～24 h）行PCI更安全、更有效。
综上所述，Pro-UK溶栓后3～24 h内进行PCI治疗，可能会更好地改善心肌微循环，且并不增加出血和死亡风险，可成为目前实际进行的STEMI治疗模式之一。
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（收稿日期：2017-07-17）
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