2018右美托咪定对腰麻―硬膜外联合麻醉下骨科下肢手术使用止血带患者
【摘要】 目的：探讨右美托咪定对腰硬联合麻醉下骨科下肢手术使用止血带患者的血流动力学影响。方法：以2015年1月-2017年3月笔者所在医院骨科收治的63例40～66岁的下肢手术患者为研究对象，全部患者均行腰硬联合麻醉，术中上气压止血带，随机将入选病例分为两组。试验组32例，予以患者右美托咪定；对照组31例，术中予以患者等剂量生理盐水安慰剂，观察两组上止血带前后不同时刻患者的心率、血压变化及主观感受。依术前有无合并高血压将试验组病例分为高血压组和正常血压组，对比观察两组上止血带前后不同时刻患者的心率、血压变化及主观感受。结果：自T2时刻起，试验组患者HR、MAP水平显著低于对照组，患者主观感受良好率显著高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论：给予骨科患者腰硬联合麻醉下肢手术患者右美托咪定可有效稳定患者血流动力学，对控制止血带引起的高血压反应、缓解患者紧张和不舒适情绪具有积极作用，值得临床推广使用。http://
【关键词】 腰硬联合麻醉； 骨科； 中老年； 下肢手术； 止血带； 右美托咪定； 血流动力学变化
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.028 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）32-0057-02
止血带是骨科四肢手术常用医疗器具，能有效减少出血量，保证手术视野清晰，对辅助手术顺利完成具有重要作用。但是，止血带充气后及长时间止血带压迫后松开会导致血流动力学明显波动，增加止血带反应风险，甚至危及生命。现代研究发现，交感神经活性增强与术中止血带压迫引起的高血流动力学反应存在密切相关性，故以α2肾上腺素受体减少交感神经激活，对稳定血流动力学具有积极作用。笔者所在医院近年来在应用止血带的患者中以右美托咪定稳定血流动力学取得良好效果，文章现以2015年1月-2017年3月笔者所在医院骨科收治的40～66岁63例下肢手术患者为例进行分析和探讨，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2015年1月-2017年3月笔者所在医院骨科收治的63例下肢手术患者为研究对象，患者主要手术类型为下肢上内固定、取内固定、关节镜下半月板修整、外伤清创缝合等。纳入标准：（1）明确下肢手术、腰硬联合麻醉适应证；（2）ASA麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）脏器功能正常；（4）择期手术；（5）患者签署知情同意书。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）术前明确血流动力学不稳定；（3）近期服用胆碱能药物及肾上腺素；（4）研究用药过敏者；（5）合并感染性疾病、呼吸系统疾病及代谢性疾病。随机将入选病例分为两组。试验组（32例）：男16例，女16例；年龄40～66岁，平均（52.2±7.3）岁；上止血带时间（58.2±7.1）min；止血带压力（419.5±20.6）mm Hg。对照组（31例）：男15例，女16例；年龄40～65岁，平均（51.9±6.7）岁；上止血带时间（57.9±6.8）min。止血带压力（421.6±18.7）mm Hg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组入室后均常规建立静脉通道，动态监测心率（HR）和平均动脉压（MAP），鼻导管吸氧，止血带选用美国Zimmer止血带系统ATS750，下肢一般使用长度为30 cm。术前，患者取侧卧位，L3～4常规消毒穿刺，观察脑脊液流出后，根据患者个体情况，蛛网膜下腔注入1.0～1.5 ml盐酸布比卡因（国药准字H20056442），常规留置导管并固定。观察调节麻醉平面，待平面能满足手术需求后即可开始手术，术中根据手术时间需要，经硬膜外导管追加0.5%罗哌卡因以维持麻醉。术中上止血带前15 min，试验组患者静脉泵注右美托咪定（国药准字H2009024），0.5 μg/kg，10 min内给药完毕，对照组静脉泵注生理盐水安慰剂，给药方法和剂量与试验组一致。手术完成后，两组止血带均缓慢放气。
1.3 观察指标
观察两组上止血带前（T0）、上止血带充气后1 min（T1）、止血带充气后30 min（T2）、止血带缓慢放气后1 min（T3）、放气后3 min（T4）时患者的HR、MAP变化及患者的主观感受。依术前有无合并高血压将试验组病例分为高血压组（16例）和正常血压组（16例），对比观察两组上止血带前后不同时刻患者的心率、血压变化及主观感受。感受良好?u价标准：患者身体无明显不适及明显紧张感。
1.4 统计学处理
所得数据以SPSS 16.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P0.05），见表4。 3 讨论
止血带临床应用广泛，适用于骨科四肢手术，其应用能为手术视野提供良好条件，对保证手术顺利完成具有重要作用。止血带主要通过压迫血管阻断血行来达到止血目的，多固定于手术部位上方10～15 cm，由于压迫力度过大或加压时间过长会对患者机体造成损伤，故手术应用止血带对压力设置和时间设定要求严格。
现代研究认为，患者围术期血流动力学水平与预后存在相关性，波动越小，预后越理想。而止血带虽具备良好治疗止血效果，但会导致机体出现高血流动力学反应，故会加重患者手术风险，甚至危及生命。其主要发生机制如下：上止血带后，被阻断的血管细胞氧分压迅速下降会引起无氧代谢，导致细胞内酸中毒及酶、肌红蛋白等大量物质的释放，压迫超过60 min者会造成组织水肿，如此时突然放松止血带，会导致血管阻力突然下降、中心静脉压和动脉压快速降低、有毒代谢产物抑制循环而引起止血带反应。
右美托咪定为α2肾上腺素能受体激动剂，具有高选择性。本研究中，试验组在一般腰硬联合麻醉基础上止血带充气15 min单次泵注右美托咪定0.5 μg/kg，结果显示，患者心率、血压两项血流动力学指标普遍比对照组平稳，T2时刻起组间比较差异有统计学意义（P0.05），提示右美托咪定对合并高血压病的手术患者同样具有良好效果，与文献报道相符。
?C上所述，给予骨科腰硬联合麻醉下肢手术患者右美托咪定可有效稳定患者血流动力学，对控制止血带引起的高血压反应、缓解患者紧张和不舒适情绪具有积极作用，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2017-07-25）
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