2018D-二聚体水平与脑梗死关系的研究
摘 要 目的：探讨D-二聚体与急性脑梗死体积病情轻重程度的关系。方法：应用乳胶凝集法对98例脑梗死患者发病第1天及第3周时的血浆D-二聚体进行检测，并对患者进行神经功能缺损评分。结果：脑梗死患者血清中D-二聚体水平明显高于对照组（P＜0.05），D-二聚体含量与病情严重程度呈正相关。结论：D-二聚体水平与急性脑梗死的预后存在一定的关系，可以作为评价脑梗死病变程度的重要指标。http://
关键词 脑梗死 D-二聚体
AbstractObjective:To study the relationship of D-Dimer in acute cerebral infarction.Methods:The DD in the various phases of acute cerebral ischemic infatction were detected Latex agglutination methed.The neurological deficit of Cerebral infarction was evaluated in different phases.Result:The levels D-Dimer of acute phases was significantly higher than that of the subacute phases（P＜0.05）;The levels of D-Dimer were positively corrective with the severity of the Acute cerebral infarction.Conclusion:The D-dimer levels may have a certain relationship of prognosis in the cerebral infarction.The D-Dimer may be helpful to asscss the cerebral infarction.
Key Word Cerebral infarction;D-Dimer
缺血性脑卒中包括脑血栓形成和脑栓塞，无论哪一种情况，凝血/纤溶系统的平衡失调在其发生、发展和转归过程中都起重要作用。D-二聚体作为评价凝血/纤溶系统功能较客观的指标在判断血栓形成性疾病中发挥着重要的作用【sup】［1］【/sup】。血浆D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白形成的特异降解产物，当血管内血栓形成时产生大量交联纤维蛋白，纤溶酶活性继发性增强，血浆D-二聚体含量增高。目前血浆D-二聚体在急性脑梗死（ACI）病程中的变化及与预后的关系不甚明确。本实验对98例脑梗死患者的D-二聚体水平进行观察，以了解其与神经功能缺损程度及预后的关系。
资料与方法
一般资料：随机选择我院神经内科急性脑梗死患者98例，其中男54例，年龄39～82岁，平均61.3岁；女44例，年龄42～81岁，平均63.2岁。全部病例符合第4届全国脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准【sup】［2］【/sup】，并经头颅CT或MRI证实，患者均为首次发病，且在发病24小时内入院治疗。排除标准：短暂性脑缺血发作，脑出血，癫痫发作，颅内肿瘤，血液病，偏头痛，中毒及代谢性疾病所致的神经功能障碍，深静脉血栓形成，近1月内重大外科手术及外伤史，严重肝肾功能障碍，恶性肿瘤，雌激素替代治疗史。对照组34例，其中男19例，年龄41～88岁，平均62.1岁；女15例，年龄45～76岁，平均63.3岁，为非血栓、栓塞性疾病。
检测方法：采用Latex法对D-二聚体测定，在治疗前（发病24小时内）及治疗3周后抽取空腹血进行动态检测，采取静脉血1.6ml，注入含有0.4ml 3.8%枸橼酸钠的硅化玻璃试管内，采用酶联免疫金标法进行检测，凡呈现乳胶凝集颗粒者为阳性，不凝集者为阴性。另外，常规行肝功能、肾功能、血脂、纤维蛋白原、C-反应蛋白、心电图、双侧颈动脉彩色多普勒等检查。
神经功能缺损程度评分：根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，对患者入院第1天的神经功能缺损程度进行评分，分为轻型组（0～15分），中型组（16～30分），重型组（31～45分）。治疗3周后进行临床疗效评定，上述评分较前下降>30%为治疗有效者，而评分下降统计学处理：X【sup】2【/sup】检验。
结 果
轻、中、重型3组脑梗死入院1天内D-二聚体阳性率明显高于对照组（P＜0.01），中型组、重型组高于轻型组（P＜0.05）；入院第3周中、重型组的D-二聚体阳性率仍高于轻型组（P＜0.05）。见表1、2。
表1 各组D-二聚体阳性率比较（例）
注：P＜0.01。
表2 不同梗死体积的患者D-二聚体水平比较
大梗死组与中梗死组比较P＜0.05，中梗死组与小梗死组比较P＜0.05。入院第3周对轻、中、重3组患者进行神经功能缺损评分，其中治疗有效的78例，无变化的20例，而治疗有效患者中D-二聚体阳性的10例，无变化的9例。治疗有效者与无变化者的D-二聚体水平差异有显著性（P＜0.05），无变化组阳性率高于有效组。见表3。
表3 脑梗死不同预后组的D-二聚体水平的比较（例）
注：两组比较有显著性差异，P＜0.05。
讨 论
D-二聚体是交联纤维蛋白降解的特异性分子标志物，是反映体内凝血/纤溶系统功能的理想指标【sup】［4］【/sup】，通过检测D二聚体水平的高低，对判断血栓形成及溶栓治疗均有重要意义。血浆D二聚体水平升高既表示体内血栓形成和高凝状态，也意味着继发性纤溶酶活性增强，或提示血管内微血栓形成，预示着血栓前状态。体循环内新生血栓一般半小时内开始自溶，进而导致继发性纤溶活性亢进，D二聚体含量升高。而且，不论哪种病因所致的脑梗死，只要存在血栓形成和纤维蛋白溶解过程，其血浆D二聚体水平就会升高，在脑梗死早期，尤以心源性脑栓塞为著，血浆D二聚体含量>2μg/ml,则预示心源性脑栓塞，敏感性高达93.2%，特异性为59.3%【sup】［5］【/sup】，而动脉粥样硬化性脑梗死的D-二聚体升高低于心源性脑栓塞。出现这一结果的确切机制不完全清楚，可能取决于不同亚型脑梗死患者血栓形成的不同病理生理学机制及栓子的性质。血浆D二聚体水平还与脑梗死体积及严重程度密切相关，脑梗死体积越大、病情越重，血浆缺血性D-二聚体水平就越高。脑血管病中，血液的高凝状态以及凝血/纤溶系统的失衡在疾病的发生、发展、转归中起着重要作用。脑梗死病程中血管血栓形成，局部血管闭塞继发性脑水肿，神经功能缺损。血浆D-二聚体水平的变化能反映血液的高凝状态以及凝血/纤溶系统的功能，能否通过检测血浆D-二聚体的变化作为脑梗死疗效及预后判定的客观指标尚不明确。
脑梗死、心肌梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及坏死组织等均可导致D-二聚体升高。在凝血过程中，凝血酶使纤维蛋白原水解，释放出纤维蛋白FPA和FPB，然后形成纤维蛋白单体（SFM），SFMY链之间形成Y谷氨酰胺-赖氨酸交联，然后形成纤维蛋白。这种Y链之间的共价交联是形成D-二聚体的结构基础。交联纤维蛋白在溶解过程中，释放出X.Y.DE等碎片，并形成DD.DD/E.YD/YD.YY/DD等复合物。这些碎片进一步降解为最小的片段DD和DD/E复合物，DD分子量为62000D，在体内半衰期>3小时，主要经肾脏排泄。因此可以作为交联的纤维蛋白溶解的一个标志，而单链的D可以来源于纤维蛋白原和没有交联的纤维蛋白。目前，许多单克隆抗体能够区分D-二聚体和单体的D，可以在纤维蛋白原存在的情况下，检测纤维蛋白降解产物，这些抗D-二聚体的抗体不仅可以检测游离的D-二聚体而且可以检测大的纤维蛋白复合物中聚合的D域，包括在凝血过程早期形成的交联的纤维蛋白复合体。对D-二聚体抗原的测定可以早期发现血管内凝血，很多的实验说明低水平的D-二聚体可以排除静脉血栓形成或者肺栓塞，升高的D-二聚体可能是静脉血栓性疾病，也有可能是其他一些原因造成血管内外的纤维蛋白的形成。目前常用的检测方法是酶联免疫吸附试验、乳胶颗粒凝集实验、免疫过滤胶体金染色法、双抗体RBC凝集法和放免法。
本资料表明：急性脑梗死的血浆D-二聚体水平与病情轻重及病程有关，急性期D-二聚体明显升高，与对照组比较差异非常显著（P＜0.01），提示脑梗死后患者体内存在继发性纤溶亢进，对缺血性脑梗死患者动态检测血浆D-二聚体水平，可指导临床溶栓治疗。而且在急性期，神经功能缺损程度不同，D-二聚体的阳性率也不同，此组资料显示中、重型D-二聚体阳性率明显高于轻型组（P＜0.05）,说明急性期脑梗死患者中D-二聚体含量升高的程度与神经功能缺损程度有关。从预后方面看，在发病第3周测定血浆D-二聚体水平，神经功能恢复好的（有效组）D-二聚体阳性率低于神经功能恢复差的（无变化组）（P＜0.05）。说明神经功能恢复好的，体内栓子基本溶解，纤维蛋白的形成和分解达到了一种动态平衡，而神经功能恢复差的，体内溶栓不完全，仍存在着凝血活性亢进，继发性纤溶活性增高，可以进行临床干预。由此看来，神经功能恢复越差，D-二聚体水平下降程度越小。
综上所述，经治疗后D-二聚体水平与急性脑梗死预后呈负相关，可见D-二聚体检测对脑血管病的诊断具有一定的临床参考价值，它从凝血纤溶的角度反映纤维蛋白形成和分解的动态状况，是对病情观察的敏感指标，有助于抗凝、溶栓疗效及病情预后的判断。
参考文献
1 向强,文亮,李昆.不同面积脑梗死患者血浆D-二聚体动态变化与预后关系研究.中国综合临床,2003,19:997-998.
2 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29:379-380.
3 Pullicino P,Nelson RF,Kendall BE,et al.Small deep infarcts diagnosed on computed tomography,Neuroology,1980,30:1090-1096.
4 王元业,王峰,李林文,等.脑梗死患者血浆T-PA活性、D-二聚体含量变化与临床意义.神经疾病与精神卫生,2003,3:70-71.
5 Ageno W,Finazzi S,Steidl L,et al.Plasma measurement of D-dimer levels for the early diagnosis of ischemic stroke subtypes.Arch Intern Med,2002,162:2589-2593.
页:
[1]