2018极外侧型腰椎间盘突出症14例诊治体会
摘 要 目的：探讨极外侧型腰椎间盘突出症误诊的原因及保守治疗的效果。方法：对14例住院患者行卧床休息、手法、牵引、浮针、椎旁注射、骶管等综合疗法。结果：14例患者经保守治疗后优良率达85.6%。结论：综合保守疗法对极外侧型腰椎间盘突出症可取得较好效果；该病误诊的原因与理论基础不扎实、缺少经验、读片水平低有关。http://
关键词 极外侧型腰突症 保守治疗 误诊原因
极外侧型腰椎间盘突出症（FLLDH）是腰椎间盘突出症中较少见的特殊类型，分为椎间孔内突出型和椎间孔外突出型，因发病率较低，临床常易漏诊、误诊，治疗上多采用手术，我科从2002～2010年9月收治14例不愿接受手术治疗患者，经综合保守治疗，取得较好效果，现将在诊断及治疗方面的体会做一分析讨论。
资料与方法
本组患者14例，男12例，女2例，年龄42～68岁，平均52岁。
临床表现：多有不同程度的腰痛和严重的患侧下肢放射痛，11例不能平卧或平卧时必须屈曲患侧下肢，病程3天～8个月。检查分别有L【sub】3【/sub】、L【sub】4【/sub】、L【sub】5【/sub】棘突偏歪12例，直腿抬高试验阳性6例，膝腱反射减弱或消失4例，跟腱反射减弱6例，股四头肌肌力减弱4例，足伸趾肌力减弱6例，小腿感觉减退10例，肌肉萎缩2例。
影像学检查：均进行CT或MRI检查，分别显示L【sub】3【/sub】、L【sub】4【/sub】、L【sub】5【/sub】单节或多节段突出于椎间孔或椎间孔外，有7例合并椎间盘膨出或后外侧型突出。分别有不同程度腰椎骨质增生、脊柱退变、椎间隙狭窄、椎体不稳等变化。
治疗方法：绝对卧床3～4周，根据病情分别采用手法、牵引、浮针、椎旁注射、骶管、硬膜外置管及中西药物消炎、减轻水肿等综合治疗，病程2～6周。
疗效判断标准：①优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和活动；②良：偶有疼痛，能正常工作；③可：疼痛有所改善，能做轻工作；③差：仍有神经受压表现，需进一步手术治疗。
结 果
本组均进行2～24个月随访，优8例，良4例，差2例，优良率85.6%。
讨 论
FLLDH是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指椎间盘突出物压迫了自同一椎间隙水平发出的神经根。发病机制：腰骶神经根一般在相应椎间孔的内上方由马尾神经发出，于椎管内走行一段距离后即进入神经根管内，然后由相应椎间孔穿出。经解剖学研究发现，腰椎椎弓根由椎体的发出部位自L【sub】1～5【/sub】逐渐偏向前外侧，与此同时，横突由椎弓根的发出部位亦逐渐趋向前方。由于腰椎椎弓根由上至下逐渐增粗并逐渐斜向外侧，椎弓根的宽度也随之增加。
诊断：因为FLLDH在临床症状、体征、影像学方面与一般腰椎间盘突出症均有不同之处，所以对其诊治常被贻误。我们收治的14例中有13例在外院经过CT、MRI检查和不同程度的治疗，诊断多未明确，最典型的是2例曾在医院骨科住院治疗。因对本病缺乏认识，以影像检查仅轻度椎间盘突出，无需手术而出院，可见对FLLDH的了解程度。
原因分析：⑴理论上先天不足，对腰椎间盘突出症在教材上讲解不够，腰突症教课书采用的是根据突出程度分型，即膨出型、突出型、脱出游离型、许莫氏结节及经骨突出型，而不是根据突出部位分成中央型、后外侧型、椎间孔型、椎间孔外型，如果老师按书讲解，学生就错过了第1次接触FLLDH的机会，在分配到骨科或脊柱外科工作后，如果自己不能通过查资料、外出学习补上这一课，那么对FLLDH的认识就是一个空白，所以教材中应该专列FLLDH进行讲授。
⑵缺乏经验：由于FLLDH发病少且误诊率较高加之基层医院病材少和影像设备差等因素，许多高年资医师也缺乏对FLLDH的诊治经验，这样就更不利于年轻大夫尽快接触并熟悉本病。
⑶影像学诊断水平的影响：这包括影像学诊断医师和临床医师。随着医院发展需要，CT、MRI在基层医院普及，经过短期培训的影像诊断人员也配套产生，这些缺乏CT、MRI影像认识的人员在短期培训中可能就未能接触FLLDH典型影像或者见到病材仅常规发个腰椎间盘突出报告而不明确诊断为FLLDH，缺乏专业临床知识，只看椎管内、不看椎管外，让他们对明显的FLLDH视而不见。年轻医生当然更缺乏读片经验，尤其是这些特殊的影像资料，误诊、漏诊也就在所难免，实际上经过CT或MRI检查的病人结合症状、体征多能做出正确诊断，CT检查与临床不符的应进行包括椎体、椎间孔平面的薄扫，以免遗漏椎间孔上部的突出，文献报道高质量CT或MRI可显示相应节段椎间盘突向椎间孔内或椎间孔外，其确诊率为91%～97%【sup】［1］【/sup】，因此加强继续教育和读CT、MRI片专业训练尤为重要。
治疗：对FLLDH的治疗临床多采用手术治疗。因为FLLDH神经根受压重、下肢疼痛剧烈，若合并后外侧突出可同时累及患侧相邻的同序数和下一序数两个神经根，造成患者下肢肌力减弱范围大，肌萎缩、膝反射减弱或消失发生率高。有学者认为一旦确诊应立即采取手术治疗，以免拖延时间越长，神经受损程度越重，恢复越慢。一组41例FLLDH患者，其中55.8%突出髓核仅累计椎间孔或椎间孔外同序数神经根，32.6%由于同时合并后外侧突出而表现双侧受累，2.3%因合并中央突出而表现马尾神经损害，9.3%虽突出于椎间孔区，但未累计神经根而无临床表现，仅在做腰椎CT时偶然发现【sup】［2］【/sup】。本组14例均为有症状而不愿接受手术，经综合保守治疗，优良率85.6%，在诸多治疗方法中手法和椎旁注射至关重要，在行腰椎旋转复位手法或直腿抬高试验时腰神经根可有不同程度的位移。这有利于调整突出物与神经根的关系甚至解除压迫。椎旁注射可减轻椎间孔周围组织和神经根水肿，扩大椎间孔，从而达到治疗目的，所以对于症状轻或脱出椎间盘组织较小的患者也应像后外侧型腰椎间盘突出症治疗原则一样先行保守治疗。若方法得当效果好，患者即可免受手术之苦。
参考文献
1 周秉文.何为极外侧型腰椎间盘突出症［J］.中国脊柱脊髓杂志,2000,10（2）:105.
2 陈廷明,刘怀涛,闵苏,等.颈肩腰背痛非手术治疗［M］.北京:人民卫生出版社,2006:190.
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