2018一次性根治术治疗肛周脓肿66例临床体会
摘 要 目的：探讨肛周脓肿一次性根治术的方法和疗效。方法：对50例肛周脓肿一次性根治的治疗资料进行回顾性分析。结果：一次性治愈65例，1例因创口愈合不佳，行二次清创。治愈，愈合时间14～28天，平均15天。结论：一次性根治术治疗肛周脓肿可降低术后脓肿复发或瘘管形成的发生率，减轻再次手术的痛苦，缩短疗程，疗效肯定。http://
关键词 肛周脓肿 一次性根治术 疗效观察
资料与方法
2008年4月～2011年3月收治肛周脓肿患者66例，其中男56例，女10例，年龄12～70岁，平均38.7岁。病程2～21天，平均5.6天。其中肛门皮下脓肿34例，坐骨直肠窝脓肿13例，直肠黏膜下脓肿5例，直肠后隙脓肿7例，全马蹄形脓肿2例，半马蹄形脓肿5例。其中12例合并混合痔。
治疗方法：手术前清洁灌肠，根据患者脓肿的部位，采取左侧卧位或右侧卧位，骶管或硬膜外麻醉。扩肛并常规消毒肛管、直肠腔，肛内碘伏消毒，指诊并确定脓肿的部位、大小、范围，是否向对侧蔓延，其次行指检和肛镜仔细寻找内口。在脓肿波动明显处先切开，充分排脓后以示指分离脓腔分隔，然后用球头探针自切口探入，沿脓腔底部仔细探查，同时以另一示指深入肛门内，加以配合，依据Goodsall法则确定内口位置，并将探针自内口穿出。若内口位于肛隐窝处会有红肿、硬结，或脓性分泌物溢出；若遇到内口寻找不清晰时，可行亚甲蓝染色，即肛门内塞入无菌纱布或导入肛门镜，注射器抽吸稀释亚甲蓝溶液后拔出针头探入切口加压推入，然后拔出纱布据其染色处或肛门镜下见亚甲蓝溢出处，即可判断内口位置；或者在探针及示指结合部探及最深凹陷处或最薄弱处穿出。自切口向内口方向切开皮肤、皮下组织、部分括约肌，至肛管直肠环处，内口两侧黏膜分别丝线结扎。若内口位于肛管直肠环以上则切开至此直肠环处，此环以上行橡皮筋挂线。对脓腔过大或马蹄形脓腔，可分段留桥增加引流口，对口引流，皮桥下窦道内的坏死组织给以彻底清除，修整对口引流口，通畅引流。脓腔内行刮匙搔刮，剔除坏死腐败组织，彻底清除内口附近感染的肛腺组织，修整创缘成底小口大通畅引流，以防切口愈合过程中皮缘内翻或引流不畅。双氧水及生理盐水冲洗脓腔，合并混合痔者行混合痔外剥内扎术，彻底止血后，肛内塞入复方角菜酸脂栓，矾士林纱布填塞创口，锥行纱布塞肛，塔形纱布加压包扎。术后予抗生素预防感染5～7天，每日中药熏洗坐浴，换药。
结 果
66例患者，一次性手术治愈65例，1例术后创口肉芽生长差，行二次手术，治愈率为98.48%。此1例因创面过大，创口肉芽生长差，愈合时间长，行局麻下创面清创，治愈。其余患者均无遗留肛瘘，肛门失禁及肛门狭窄。
讨 论
准确寻找内口：内口即原发感染的肛窦，是脓肿的原发感染灶。因此应将清除原发灶，切除感染的肛腺及导管，使创口敞开，引流通畅，作为手术原则。术中能否准确找到感染的肛窦（内口）是手术成功的关键。术前指检病变肛窦可有明显压痛，并可根据Goodsall法则确定内口位置。充分麻醉，切开脓肿前，用肛门镜窥视，可见一凹陷性硬结，硬结旁肿胀、发红即为发炎肛窦，或者脓腔内注入亚甲蓝，按压脓肿部位，肛门镜窥视下见亚甲蓝内口染蓝或溢出。如上述方法仍不能确定内口，脓腔切开引流后，用探针从外口插入至最薄处穿出，此处多为内口【sup】［1］【/sup】。术中探针探查动作要轻柔，指针结合，尽量做到探针无阻力穿出，不可强行使暴力，以免造成假道或假口，术后容易复发。
切口选择及病灶根治：合理选择切口至关重要，一般选择与肛管垂直纵行，长度超过脓肿直径，并向肛管外延长，可切除切缘周边少许皮肤使切口呈底小口大以充分引流。对于全马蹄形或半马蹄形肛周脓肿，采用主管切开支管开窗对口引流，选择与内口相对应的后位作为主管，两侧坐骨直肠间隙作为支管，但后正中6点位应为禁忌，否则愈合后瘢痕太大，会影响肛门收缩功能【sup】［2］【/sup】。术中注意事项：①脓腔：脓腔内行刮匙搔刮，剔除坏死腐败组织，彻底清除内口附近感染的肛腺组织，皮桥下窦道内的坏死组织给以彻底清除。②止血：明显活动性出血以结扎止血，其余用电凝止血。③内口在肛管直肠环以上，一定挂线，松紧要适度，通过橡皮筋的机械勒割，在离断括约肌时，括约肌组织缓慢分离并生长修复，不至于引起肛门失禁。④填塞纱布：无论高低、挂线与否，术毕双氧水及生理盐水冲洗脓腔，创口内填塞的纱布均不宜过多、过紧。既能减轻术后疼痛，又减少尿潴留和腹胀发生，又能通畅引流。
术后处理：术后创口保持引流通畅及良好的换药方法非常重要，术后第2天开始龙珠软膏沙条换药。每次换药纱条要填塞道创口最底部，以后逐渐向外移，以使肉芽由内向外生长，以确保创面愈合由深到浅，由里到外。对挂线者，术后7～10天橡皮筋不脱落予二次紧线使其脱落或切开。每日芒硝或痔舒适洗液熏洗坐浴，服杜密克或麻仁胶囊保持大便通畅，注意休息以利创面愈合。肛周脓肿是以革兰阴性杆菌感染为主的混合性感染，文献报道有66.6%的肛周脓肿脓液培养出厌氧菌。所以肛周脓肿手术前后应选用抗革兰阴性杆菌和厌氧菌为主的抗菌药物【sup】［3］【/sup】。
参考文献
1 赵宝民,张书信.大肠肛门病［M］.上海:第二军医大学出版社,2004:545-546.
2 杨玉兰.一期根治术治疗肛周脓肿256例疗效观察［J］.云南中医中药杂志,2010（9）:33.
3 樊志敏.肛周脓肿的治疗与肛瘘［J］.中国肛肠病杂志,1993,13:29-301.
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