2018开放式腹膜前腹股沟无张力疝修补术48例临床体会
摘 要 目的：探讨用善释补片经腹膜前间隙腹股沟疝修补术的基本要点，并评价手术效果。方法：回顾性分析48例经腹膜前间隙腹股沟疝无张力修补术的临床资料。结果：所有患者手术均顺利，每侧手术时间30～50分钟，无切口感染。术后出现阴囊肿胀积液2例，均自行吸收痊愈；术后切口疼痛轻，下床活动早；术后随访4～18个月，无复发。结论：经腹膜前间隙腹股沟疝无张力修补术具有简便、安全有效、术后疼痛轻、恢复快等优点，近期效果满意。http://
关键词 腹股沟疝 腹膜前间隙 无张力
2008年10月～2011年2月对48例腹股沟疝患者行用善释补片经腹膜前间隙腹股沟疝修补术，取得满意效果，现将临床资料报告如下。
资料与方法
本组患者48例，男43例，女5例，年龄28～80岁，其中≥60岁33例（68.8%）。48例中，单侧疝45例，双侧疝3例，原发疝46例，复发疝2例。斜疝46例/侧，直疝5例/侧。按照Gilbert分级【sup】［1］【/sup】，其中Ⅱ型17例，Ⅲ型26例，Ⅳ型5例。
合并症：48例患者中，合并老年慢性支气管炎20例，合并前列腺增生26例，合并肝硬变少量腹水1例，合并习惯性便秘5例，合并原发性高血压16例，冠心病8例，2型糖尿病18例。
修补材料：采用善释D10cm腹膜前修补片，其结构分为两个部分；带有4个伸展条的圆形下层补片，与下层补片中点连接的4个花瓣。
麻醉方法：本组48例中，选择持续硬膜外麻醉30例，对于患者有凝血常规异常、脊柱畸形、心血管疾病等麻醉困难、风险较大者或患者不愿意接受硬膜外麻醉者，选择了局部神经阻滞麻醉【sup】［2］【/sup】。局麻方法如下：术前20分钟肌注哌替啶50mg，先在内环上方1指处进针，沿切口向外环方向作皮内、皮下注射1%利多卡因10ml，外环下精索旁耻骨结节处注射1%利多卡因3～5ml，切开皮肤、皮下至腹外斜肌腱膜后，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，于其上端神经旁分别注射1%利多卡因1ml，于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经生殖支主干行走处注射1%利多卡因5～10ml，按揉1～2分钟，麻醉完毕。
手术方法：从内环体表投影斜行向耻骨结节方向作斜形切口，长4～5cm，切开腹外斜肌腱膜，深面分离腹外斜肌腱膜，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，根据疝囊大小，小疝囊无需打开外环，即可显露内环及其周围腹横筋膜。找到疝囊后不必常规打开疝囊。小疝囊无需横断和高位结扎，大的疝囊横断后用丝线结扎关闭变成小疝囊，可不作高位结扎。疝囊作高位游离至疝囊颈部，无论是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝都要沿疝囊切开腹横筋膜，露出腹膜外脂肪层，于腹膜前间隙填入纱布块，再用手指分离，创建足够大的腹膜前间隙，内至结节，外侧至髂血管，下方超过耻骨梳韧带。将善释D10cm腹膜前修补片的4个花瓣用止血钳钳夹，回纳疝囊后将补片经内环口放入已分开的腹膜前间隙，展平，将花瓣内环口缝合固定2～3针。彻底止血后逐层缝合。
结 果
本组48例患者，共51侧，每侧手术时间30～50分钟，术后6小时即可下床，24小时生活可自理，1周后可恢复正常活动，住院4～6天，出现阴囊肿胀积液2例，均自行吸收痊愈，无切口感染，术后随访1～6个月，无复发，无切口疼痛及异物感。
讨 论
1989年美国洛杉矶疝中心著名疝外科专家Lichtenstein等提出“无张力疝修补手术”的概念【sup】［3］【/sup】，推动了疝外科手术及修补材料的一系列变革。各种疝修补材料已经广泛应用于临床，使得疝治疗发生了根本变化。目前腹股沟无张力疝修补手术类型已有近10种，但都是以Stoppa手术、Lichtenstein手术和Plug手术3种基本修补方式为基础。用善释补片经腹膜前间隙腹股沟无张力疝修补术是由Stoppa手术演变而来的无张力疝修补术式，是最符合人体生理、解剖的手术，其特点是：①小切口、微创；②“全腹股沟区”增强修复，一次性盖住了内环口、直疝三角和股管上口，治疗了一个疝的同时预防了另外两种疝的发生；③手术时间短，恢复快，疼痛轻；④缝合少，补片深在，减少了术后慢性疼痛的发生机会；⑤适应症宽，其中腹压高并非手术绝对禁忌证；⑥并发症少、复发率低。
腹膜前间隙腹股沟无张力疝修补手术的要点：①本组有两种麻醉，硬膜外麻醉和局部麻醉【sup】［4］【/sup】。局部麻醉时要注意对髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支主干的阻滞。另外，正确地向腹横筋膜深层注入麻药并尽量使其在腹膜前间隙内扩散。②提起疝囊将疝囊游离到疝颈部，认清并切开腹横筋膜。③直视下用示指或湿纱布于腹壁下动静脉下分离腹膜前间隙，分离时动作要轻柔，一方面减少刺激壁层腹膜带来的不适，另一方面避免游离面的渗血甚至损伤血管等重要结构。④补片要展平，先放上端，下端要放到耻骨内下。⑤直疝可不游离精索，但缝合腹横筋膜时勿伤精索内的血管、神经和输精管。⑥腹横筋膜薄弱或缺损较大时，腹横筋膜要先行修补，以防补片外突。
总之，腹膜前无张力疝修补手术即所谓全腹股沟修补术，是最符合人体生理、解剖的手术，只要充分了解疝修补的理念，掌握腹膜前间隙腹股沟无张力疝修补手术的要点，可以避免各种并发症的发生。
参考文献
1 陈杰.实用疝外科手术技巧.北京:北京科学技术出版社,2008:57-61.
2 陈杰,那冬鸣,申英末.局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补术.中华疝和腹壁外科杂志,2007,1:77-79.
3 马松章,韩加刚.无张力疝修补手术的回顾与展望.中国实用外科杂志,2006,26:813-814.
4 陈杰,那冬鸣,申英末.局部神经阻滞在腹股沟无张力疝修补术中的应用.中华普通外科杂志,2005,20:107-108.
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