2018肝源性糖尿病18例临床观察
肝脏是人体内重要的物质与能量代谢器官，对血糖的调节代谢起着十分重要的作用，因此何种肝脏疾病，一旦造成肝细胞广泛损害均可导致机体的糖代谢紊乱，出现葡萄糖耐量异常或血糖增高现象，其中一部分患者可发展为糖尿病，这种继发于慢性肝实质损害而发生糖尿病称为肝源性糖尿病。http://
资料与方法
2007～2009年收治肝硬化患者38例，其中18例符合肝源性糖尿病诊断标准。男13例，女5例，在发现肝硬化前均无糖尿病病史，亦无糖尿病家族史；年龄38～64岁，平均55.4岁；12例患者诊断肝硬化时同时发现糖尿病，5例在诊断肝硬化半年后相继诊断糖尿病；其中酒精性肝病8例，慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎后肝硬化5例，1例3年前诊断为肝硬化。
临床表现：有腹水等肝功能失代偿表现者12例，4例以上消化道出血入院，1例因肝性脑病入院，1例因为“三多一少”症状就诊，全部病例均无糖尿病神经血管病等并发症及急性并发症发生。
治疗方法：在治疗原发病肝病的同时给予短效胰岛素，三餐前皮下注射调整血糖，并监测血糖调整用量。
结 果
因肝硬化并发症死亡2例，余16例肝功改善血糖平稳出院。
讨 论
肝脏疾病一旦造成肝细胞广泛损害，均可导致机体的糖代谢紊乱，出现葡萄糖耐量异常或血糖增高现象，其中一部分患者可发展为糖尿病，这种继发于慢性肝实质损害而发生糖尿病称为肝源性糖尿病。其特点是胰岛素水平明显升高，但还存在糖耐量减退，已证实肝硬化对胰岛素抵抗，即对胰岛素敏感性下降是导致肝源性糖尿病基本变化。
肝源性糖尿病诊断标准：糖尿病发生在肝病后或同时诊断；无糖尿病家族史，无垂体肾上腺甲状腺胰腺等疾病史；有肝硬化的临床表现，生化检查、超声、CT以及血糖检测；排除药源性及应激因素等；糖尿病诊断标准符合美国协会诊断标准【sup】［1］【/sup】。
肝源性糖尿病发生机制：主要为肝硬化对胰岛素抵抗。有关报告证明胰岛细胞分泌和储备能力与肝病的代偿改变有关，有三大重要成因，即肝细胞缺陷、靶组织在受体及受体后水平的抗拒胰岛素及胰岛细胞分泌异常。其特点为多见于男性，发生率随年龄增长而增加，半数以上病例出现在肝硬化1～18年，约1/3患者与肝硬化同时发现。各种不同病因的肝硬化均可出现糖尿病，但以酒精性肝硬化的发生率最高，80%肝源性糖尿病有明显的自发的门-体分流存在。有学者认为在非肝硬化性门脉纤维化或特发性门脉高压症发生的肝源性糖尿病，胰岛素抵抗和葡萄糖失耐量是一种比较恒定的特征【sup】［2］【/sup】。另外体内一些升糖激素需肝脏灭活，如生长激素、胰高血糖素、皮质醇等肝功异常时灭活减少，促进血糖升高，加之慢性肝病者糖酵解及三羧酸循环的多种酶活性降低，影响葡萄糖磷酸化与糖原合成等因素共同参与导致糖代谢紊乱。
临床特点：男性多见尤其以中老年男性为多，这可能与慢性肝病多见于中老年男性有关，特别是酒精性肝病。肝源性糖尿病的发生及严重程度与肝功能损害程度呈正相关。因受肝病影响，大多数肝源性糖尿病患者无典型的三多一少症状。糖尿病慢性并发症少见，酮症酸中毒等急性并发症极少发生。以餐后血糖升高为主，空腹血糖正常或轻度升高。高胰岛素血症较2型糖尿病明显。机体在正常情况下50%～80%的胰岛素经过肝脏清除，慢性肝病患者随着正常肝细胞数目减少，胰岛素灭活也减少，同时侧支循环存在部分胰岛素可绕过肝脏进入体循环，造成高胰岛素血症。但大部分胰岛素经肝脏降解，而C肽主要经肾脏降解，通过血清C肽和胰岛素同时检测有助于判断胰岛素分泌情况和肝脏胰岛素摄取水平，肝源性糖尿病患者存在明显高胰岛素血症，而C肽分泌曲线正常，高峰出现在服糖后120分钟，而2型糖尿病C肽分泌曲线低平，高峰后移出现在服糖后180分钟，故通过OGTT实验可初步鉴别肝源性糖尿病与2型糖尿病，但后期均发生胰岛功能衰竭很难鉴别，而治疗原则不变，均需以胰岛素治疗。同时需兼顾肝病治疗。短期不良预后与基础肝病密切相关【sup】［3］【/sup】。
治疗：本病的治疗目的是控制耗能和分解代谢的连锁反应，促进肝脏对胰岛素和糖自身稳定调节作用的恢复，延长患者寿命。观察表明，肝功能的恢复有助于血糖的控制，故应在治疗原发肝病基础上辅以糖尿病治疗。肝硬化虽存在高胰岛素血症，但比较升高的血糖，胰岛素仍相对不足，而且胰岛素可促进肝细胞膜的转运功能，调节能量代谢，促进肝细胞再生，故提倡及早应用胰岛素治疗，对病情较轻者通过控制饮食可能控制病情，但注意肝脏病患者，如饮食控制严格会造成或加重营养不良，也不利于疾病恢复，因此合理安排非常重要。原则上补充高蛋白、低盐、低脂、高维生素易消化的饮食，进餐要定时定量，每日摄入糖量300～400g，这样既满足肝细胞对葡萄的需要，又可控制血糖不至于过高，并有利于肝细胞修复再生，但合并肝性脑病、重度黄疸时要限蛋白子的摄入，同时要避免进食过硬或热带棱角等食物，以免诱发消化道出血。如不能耐受或不接受胰岛素治疗者，可选择口服降糖药物，但大多数对肝功能有损害，因此需慎重，服用期间需监测肝功能。胰岛素的选择因肝功能差胰岛素降解慢故选用短效为主，避免低血糖发生，慎用中效，不建议用长效剂型。一般肝功能损害严重时血糖不易降过低，空腹血糖控制在7～8mmol/L为宜。
参考文献
1 WHO report of the zexpert committee on dignosis and classify-cation of diabetes mellitus［J］.Diabctes core,1997,20（7）:1183-1197.
2 朱雅琪,朱权,金振峰.消化内科主治医师400问［M］.第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2000:275.
3 姜春燕,李敏.肝原型糖尿病临床特征分析［J］.肝脏,2009,6（14）:179.
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