2018姜丽娟教授运用更年Ⅰ号治疗绝经前后诸证经验举隅
摘要：姜丽娟教授为全国第四批名老中医药专家妇科张良英继承人及全国第三批优秀中医临床人才，创“和畅”思想，并将“和畅”思想广泛运用于妇科临床实践中，该指导思想在绝经前后诸证的防治中具有指导意义。姜丽娟教授认为“脏腑不和”是发病的主因，主要责之于肝脾肾三脏，故在治疗中以调理肝脾，补益脾肾为主。主要讲述了姜丽娟教授防治绝经前后诸证的诊疗思路与治疗原则、治疗方法。http://
关键词：绝经前后诸证；“和畅”思想；更年Ⅰ号
中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0031-02
1绝经前后诸证
绝经前后诸证（climacteric sysdrome）指妇女在绝经前后，出现烘然而热，烦躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状，成为“经断前后诸证”。又称“绝经前后诸证”。《上古?天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭地道不通，故形坏而无子也”。本病的发生与绝经前后的生理特点有密切关系。女子七七之年，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚，月经逐渐紊乱直至绝经，这是女性经历的正常的生理过程。但是由于先天禀赋、体质、或是后天饮食、情志、环境等因素的影响，一部分女性可能出现月经失调，如月经后期，月经量少或淋漓不尽，或是月经先后不定期等月经紊乱的情况，或伴有其它心、肝、脾不足的证候，如心悸、头晕、头痛、失眠、健忘、少寐、烦躁易怒，多梦，自汗、盗汗、腰膝酸软等。
2姜丽娟教授之“和畅”思想
导师姜丽娟教授师承全国第四批名老中医张良英教授，是全国第三批优秀中医临床人才，先后跟随孙光荣教授、张震教授、罗颂平教授等内科、妇科名医名家学习，研读中医四大经典，并且对其有自己独特的感悟与见解，在临床诊疗中能把中医经典与现代研究结合起来，善于思考与总结。综中医经典及各名家学术思想形成自己的学术体系。据《金匮要略》“五脏元真通畅，人即安和”思想，认为“五脏元真通畅，人即安和”是健康观、疾病观、防病观、治病观的体现。认为通畅五脏元真是杂病治疗的关键。《金匮要略》云：“治病贵通。”《素问》：“主不明则十二官危，使道闭塞不通形乃大伤。”这些文献记载都说明了“和畅”之重要性。导师师承国医大师孙光荣教授“中和思想”结合张震教授“疏调气机法”，创“和畅”思想，导师将“和畅”思想与“整体观念”、“辨证论治”及“治未病”思想融会贯通运用于妇科疾病的防治，常常取得良好的临床疗效。
3“和畅”思想与绝经前后诸证
对于绝经前后诸证的患者，导师主张以“和畅”思想为主导，从肝脾肾论治，导师认为本病之所以发生就是因为“脏腑不和”。随着近年来生活环境的变化和现代职业女性压力日益加剧，近年来本病的发病率逐渐上升。在这一特殊时期，机体阴阳平衡失调，脏腑不和是本病发生的关键。脏腑不和主要责之于肝脾肾。肾主发育和生殖，肾藏精，精化气，肾精所化之气为肾气，肾精足则肾气充，肾精亏则肾气衰。天癸是肾精及肾气充盈到一定程度产生的一种精微物质，具有促进人体生殖器官的发育成熟和维持人体生殖机能的作用。在肾气―天癸―冲任―胞宫轴这一月经产生的机制中，肾气化生天癸为主导；天癸是元阴的物质，表现出化生月经的动力作用；冲任受督带的调节和约束，受脏腑气血的资助，在天癸的作用下，广聚脏腑之血，血海按时满盈，满溢于胞宫，化为经血，使月经按期来潮。女子七七之年，肾气渐衰，肾精不足，肾气不能化生天癸，任脉虚，太冲脉衰少，以致天癸渐竭。在脏腑中，脾统血，为气血生化之源，后天之本；肝藏血，主疏泄，肝气的疏泄作用能促进血液的运行和输布代谢，促进脾胃运化，调畅情志，肝气的疏泄功能正常则气机调畅，气血和调，心情舒畅，情志活动正常，肝失疏泄则抑郁，肝郁化火则烦躁易怒，亢奋激动。肝的疏泄功能的正常与否还关系到男子排精和女子排卵行经故有“女子以肝为先天”之说。在这一时期，天癸渐竭，肾气不充，肾精不足，水不涵木，肝主疏泄，肝气郁结或郁而化火，而致肝肾阴虚证。绝经前后诸证常表现为月经不调，或先期，或后期，或淋漓不尽等。继而出现烘热汗出、腰膝酸软、心悸、胸闷、头晕、头痛、烦躁易怒、嗳气太息等症状。近现代研究表明，正常围绝经期女性体质以阴虚体质为主，平和质其次；但在围绝经期综合征的患者里以肝郁体质为主，其次为肝郁夹阴虚体质，第3为阴虚体质。说明在治疗围绝经期综合征的患者是应充分考虑疏调肝气。在临床上导师姜丽娟教授运用“和畅”思想治疗该病，导师认为本病患者以肝郁、肾虚为主，其治疗原则以补肾调肝为主，临床辨证选用更年1号加减。更年Ⅰ号组成：太子参15 g，熟地黄15 g，当归15 g，女贞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麦冬15 g，首乌藤15 g，炙鳖甲15 g，制首乌15 g，甘草5 g。方中太子参益气养阴；白芍、麦冬、制鳖甲清热滋阴；白术、当归健脾益气；熟地、女贞子、山茱萸、泽泻、制首乌、桑椹补肾益精；甘草调和诸药。该方的组成与运用体现了导师的“和畅”思想中的“脏腑和”、“?庋?和”、“志意和”。
4医案举隅
4.1病案1刘某，女，51岁，已婚已产。月经周期周期紊乱1年余，阴道流血量多1月已止。
初诊：（2017年5月7日）月经：7～30/23-50-66 d，量多（30片卫生巾/经期），经色黯，血块（+），痛经（+），乳胀（+），腰酸（+）。末次月经：2017年3月28日―2017年4月28日。白带：量多，有异味，无阴痒。1-0-1-1（已上环）。2017年5月4日B超：（1）子宫体增大，肌壁回声不均；（2）子宫内膜稍厚，1.1 cm；（3）宫颈体积增大，考虑宫颈腺囊肿；（4）宫体水平右侧旁囊性回声区。现病史：自觉胸闷气短、口干、口苦，欲饮水，头晕乏力，潮热、汗出、烦躁易怒，纳可，眠差，大便调，小便频。舌质红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：绝经前后诸证（肝肾阴虚证）西医诊断：围绝经期综合征治法：益精填髓，益气养阴。方药：太子参30 g，熟地黄15 g，当归15 g，女贞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麦冬15 g，首乌藤30 g，制鳖甲15 g，制首乌15 g，甘草5 g，浮小麦30 g，芡实15 g，仙鹤草30 g，茯苓15 g，柴胡15 g，丹皮15 g，山药15 g，枸杞子15 g。4剂（800 mL温水煎服，每剂2 d，每天2次，饭后温服）。 二诊：（5月14日）。患者诉服药后感胸闷气短、乏力、潮热、盗汗明显改善。末次月经：5月12日至今未净。舌质淡，苔薄白，脉细。中医诊断：崩漏（肾虚证）。治法：温肾健脾，益气固冲。方药：止崩方（党参15 g 、白术15 g，熟地15 g，炙升麻10 g，炙黄芪30 g，炒菟丝子15 g，炒续断15 g，阿胶15 g，旱莲草15 g，海螵蛸15 g，芡实15 g，赤石脂15 g，山茱萸15 g，贯众15 g，甘草5 g）加山药15 g，柴胡10 g，桑葚子15 g，女贞子15 g，5剂（800 mL温水煎服，每剂2天，每天2次，饭后温服）。
三诊：（5月28日）。患者诉服药后经量明显减少，经色鲜红，行经7 d。舌质红，苔少，脉细。胸闷气短、乏力明显改善。方药：太子参30 g，熟地黄15 g，当归15 g，女贞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麦冬15 g，首乌藤15 g，制鳖甲15 g，制首乌15 g，甘草5 g，浮小麦30 g，芡实15 g，仙鹤草30 g，夜交藤30 g，茯苓15 g，柴胡15 g，丹皮15 g，山药15 g，枸杞子15 g，3剂（800 mL温水煎服，每剂2天，每天2次，饭后温服）。
按：患者历经妊娠、流产，及数十年的经血亏耗，且年过七七，肾之气血阴阳不足，肾阴不足，虚火内扰，水不涵木，致肝火旺盛、肝阳上亢的状态，而致潮热、盗汗、烦躁易怒、口干口苦等。导师选用更年一号加减，方中太子参益气养阴；白芍、麦冬、制鳖甲、丹皮、枸杞子清热滋阴；仙?Q草止血补虚；浮小麦、芡实固表止汗；白术、当归、茯苓、山药健脾益气；熟地、女贞子、山茱萸、泽泻、制首乌、桑椹补肾益精；甘草调和诸药。上方中主要以清热滋阴，健脾疏肝为主，还加入健脾的药物，脾为后天之本，脾运化水谷精微可以充养先天肾之精。二诊时患者正值经期，且有崩漏病史，故导师用止崩方益肾固冲治其标。
4.2病案2王某，女，55岁，已婚已产，潮热、盗汗5年余，伴腰膝酸软、乏力1年。
初诊：（2017年6月21日）患者绝经3年。既往月经5-7/30-32 d，经量多，20片卫生巾，经色红，血块（+），痛经（+），腰酸（+++），乳房胀痛（-）。白带：量少，无异味及外阴瘙痒。2-0-1-2（上环）既往：“子宫肌瘤切除术”；患者诉近1年来腰膝酸软、乏力、头晕明显，伴潮热、五心烦热、盗汗，面色萎黄，食欲不佳，眠差，多梦，常感恐惧，大便稀，小便可。舌质红，苔白，脉细。中医诊断：绝经前后诸证（脾肾两虚）治法：健脾益气，资肾益阴。方药：太子参15 g，熟地黄15 g，当归15 g，女贞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麦冬15 g，首乌藤15 g，炙鳖甲15 g，制首乌15 g，甘草5 g，浮小麦30 g，芡实15 g，丹皮15 g，生黄芪30 g，陈皮15 g，泽兰15 g，山楂15 g，山药30 g。3剂（800 mL温水煎服，每剂2天，每天2次，饭后温服）。
二诊：（2017年6月28日）患者诉服药后潮热、汗出减少，仍感腰膝酸软、乏力、头晕。上方加菟丝子15 g，杜仲10 g，川续断10 g，天麻10 g。4剂（800 mL温水煎服，每剂2天，每天2次，饭后温服）。
三诊：（2017年7月07日）患者诉服药后潮热、汗出明显好转，腰膝酸软、乏力、头晕减轻。守上方。3剂（800 mL温水煎服，每剂2天，每天2次，饭后温服）。
按：患者七八之年，肾气衰，天癸绝，精血不足，不荣头面官窍，故头晕；肾精不足，阴火偏亢迫津外则烘热、汗出；腰为肾府，肾主骨，肾之精血亏少故腰膝酸软；肾在志为恐，肾气不足，善惊易恐；脾为后天之本，气血生化之源，患者平素脾胃虚弱，气血生化源乏，故见面色萎黄，便稀。导师用更年一号加减健脾益气，资肾益阴。导师认为绝经前后诸证主要是由肝脾肾三脏阴阳失衡引起，肾阴不足，脾失健运，脏腑不和，故生此病；治以健脾益气，资肾益阴为主，肾阴得滋，脾气健运，则气血足，阴阳平，潮热退，烘热消，纳眠可，二便调。此谓“脏腑和则百病消”。参考文献：
马宝璋，齐聪.中医妇科学.中国中医药出版社，2012.
姜丽娟，卜德艳.张良英教授从肝脾肾辨治妇科疾病心法.云南中医学院学报，2009，32（5），49-51.
张满凤.围绝经综合征的体质类型临床流调学研究.山东中医药大学硕士学位论文，2004.（收稿日期：2017-10-19）
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