2018负压封闭引流技术与慢性创面的研究进展
【摘要】 慢性创面的愈合受到多种因素的影响，往往迁延难愈，仍是目前临床工作中的治疗难点。近年来，负压引流技术在各种创面中的应用越来越广泛，能有效促进慢性创面的愈合。目前对于负压引流技术在慢性创面中的作用机制得到越来越多的研究，将为慢性创面的治疗带来新的方向。http://
【关键词】 负压封闭引流技术； 慢性创面； 创面愈合
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.092 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）02-0180-03
慢性创面发病率高，治疗难度大，治疗周期长，是外科临床中常遇到的难题，常见的有糖尿病性溃疡、重度压疮、慢性骨髓炎、烧伤后感染创面等。目前，随着负压封闭引流技术广泛应用，在慢性创面的治疗中取得较好疗效，为慢性创面的治疗带来新的方向。目前，封闭引流技术在慢性创面中的机制仍在探索之中。本综述将重点阐述负压封闭引流技术的临床应用及在慢性创面治疗中的作用机制。
1 慢性创面的定义
慢性创面目前无明确定义，一般认为1个月内未愈合的创面称为慢性创面。它是由各种致伤因子造成的局部组织缺失，通过再生、修复、重建来愈合，愈合过程可分为炎症期、细胞增殖期、胶原形成期和重塑期，该过程由多种修复细胞、细胞外基质及相关促增殖、抗凋亡的细胞因子共同参与，慢性创面的愈合过程还受到局部内、外微环境等因素的影响。
2 负压封闭引流技术的临床应用
1993年德国的Fleischmann教授首先将封闭负压引流（vacuuln sealing drainage，VSD）技术应用于临床。封闭负压引流是用VSD敷料覆盖或填充创面后，用生物半透性薄膜将其封闭，VSD敷料内含多侧孔引流管，将引流管连接至负压源，对创面进行持续封闭负压引流。在1994年时，被裘华德教授引进国内。1997年开始应用于治疗慢性溃疡创面。2006年，Petzina等通过创面负压吸引预防患者外露骨、神经及肌腱的坏死，有效地降低了致残率。2012年何一成等应用负压封闭引流技术治疗四肢皮肤软组织缺损患者，降低伤口感染率、缩短创面清洁时间、促进伤口愈合。熊俊林等采用改良封闭式负压吸引技术及皮瓣移植修复，对深度慢性难愈性创面进行治疗，能显著减少创面的细菌量。关小宏等应用持续负压封闭引流技术治疗高龄糖尿病足患者，可减少换药次数，减轻患者痛苦，促进创面愈合。田枫对慢性创面患者进行清创及VSD引流，可清理坏死组织及渗出物，促进肉芽生长。李世钢等使用负压封闭引流治疗骶尾部褥疮，治疗2～3个周期后，患者创面愈合及肉芽生长良好。李明鸣等对烧伤整形患者使用负压封闭引流术，可缓解患者疼痛，降低创面感染率。黄永兴等使用VSD技术结合中药消炎膏、生肌膏治疗四肢开放性、感染性骨折中，可缩短病程，加速愈合。随着VSD在临床的广泛应用，采用封闭负压吸引技术治疗急慢性复杂创面已经成为一种新的趋势。
3 负压封闭引流技术促进慢性创伤愈合的原理
3.1 促进生长因子的生长和释放
创面愈合受多种调控因子的影响，生长因子参与了创面修复的各个阶段。它能够刺激血管生成以及细胞增殖。神经生长因子（nevre gorwth faetor，NGF）具有趋化活性，促进血管内皮细胞向受伤部位移动及促进内皮细胞的增殖和生长，维持血管内皮的正常功能，并清除坏死组织。而在慢性创面中生长因子的表达会明显减弱至缺失。Cooper等在褥??创面中发现碱性成纤维生长因子、表皮细胞生长因子的表达水平明显降低。在动物实验中，鼠创伤愈合模型中血小板衍生因子及受体也会下调，这些研究均表明创伤愈合与生长因子内源性的减少相关。在Dian等的研究中发现，负压引流能够刺激组织创面各种生长因子的生成，可能与负压创面与周围组织的形成压力差相关。钱晓玲等指出封闭负压引使伤口内坏死组织和脓性分泌物减少，提高慢性创面创周组织中神经生长因子表达和微血管数量，促进肉芽组织增生。陈少全等发现负压治疗可促进内源性表皮生长因子表达，可能通过组织释放降钙素基因相关肽、P物质等机制相关。此外，负压引流可使创面保持湿度，有效释放生长因子。
3.2 改善局部血液灌注
创面愈合需要具备良好的血液循环，Harris等曾报道指出，创面良好的血液循环能够保证足够营养及氧气，血液灌流的增加还能促进坏死物质的吸收和运输。创面的血运障碍导致创面局部氧和营养物质的供给不足，致使代谢产物堆积。研究表明，负压封闭引流使创面成纤维细胞数增多，负压适度的压力可刺激细胞分裂，促进新生血管。此外，负压可减少内皮细胞的空隙，有利于血管基底膜重建。负压使局部组织压力降低，周围组织成为高压区，与负压组织形成的压力差能够促进血液流动，增加血流量。血流增加可促进毛细血管增生及内皮细胞的形态与功能的恢复。此外，负压引流的机械应力降低创周组织压力，减轻微血管后负荷，增加血流速度，从而消退水肿。负压引流压力16.6 kPa左右时，可有效缓解水肿，增加血液循环，促进肉芽组织生长。
3.3 改善局部组织缺氧
创面愈合是一个复杂的修复过程，缺氧是创面难以愈合的重要因素。创面的氧含量过低，可使成纤维细胞增殖减慢或停止，造成组织增生不良，抑制生长因子的表达，延缓愈合。负压封闭引流技术可通过改善创面的局部血流及氧代谢，促进慢性创面愈合。并且抑制厌氧菌的产生，增强免疫细胞活性。联合局部氧疗更加能促进创面新生血管生长，促进创面愈合。
3.4 促进肉芽组织生长
肉芽生长是创面愈合的重因素，Bovill等研究表明，封闭式负压引流能够有效祛除创面感染坏死物质，促进淋巴结回流，减轻创面局部水肿，为肉芽组织和上皮组织的生长创造良好的条件。在Greene等报道中显示，用负压封闭引流技术治疗创面几天后，与对照组相比，肉芽组织生长增快增多。负压引流可促进创缘组织血管内皮细胞、成纤维细胞生长，促进肉芽组织增生。2016年，张天浩等使用负压封闭引流治疗压疮，能促进肉芽组织的增殖，且在创面形成的前2周作用明显。 3.5 降低基质金属蛋白酶的表达
基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMPs）能特异性地降解细胞外基质（extracellular matrix，ECM）成分。组织基质金属蛋白酶抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs）是MMPs的特异性的组织抑制剂，影响依赖ECM的细胞信号的传递，从而阻断细胞外基质降解。Yager等研究表面在压力性溃疡中MMp表达增高，TIMP-l的表达下降。Bennett等指出在慢性创面中MMP的表达增加、TIMP降低，使慢性创面愈合延迟。Ladwig等研究表明负压吸引能够抑制慢性创面组织中负性调节因子MMPs及活性明胶酶的表达，增加正性调节因子TIMP的表达，从而加速创面愈合。
3.6 防止细菌侵入，抑制细菌生长
慢性创面是一种病理性炎症反应，创面产生大量的渗出物及坏死组织为细菌提供良好的环境，在张凯等的临床调查中发现细菌、真菌感染在慢性创面中的发生率极高，感染率为81.03%，细菌感染占89.36%；真菌感染占5.56%。感染不及时处理，细菌的生长繁殖会引起大量的毒素及炎症介质，引起创面的缺血缺氧。创面的渗出液可溶解纤维粘连蛋白，抑制成纤维细胞的黏附，延迟创面愈合。有效的持续负压引流能及时清除创面的渗出物及坏死物质，减少细菌感染及机体对有害物质的吸收，有利于创面愈合。负压海绵紧贴皮肤可减少分泌物的蔓延，控制感染。同时，负压状态的相对缺氧的微酸环境，不利于病菌的生长。此外，压封闭引流的生物贴膜，能够形成一个相对封闭的环境，阻止细菌的入侵。采用负压封闭引流术治疗四肢创伤患者，可提高植皮的成活率，降低感染发生率，有利于创面愈合。
4 负压封闭引流术在慢性创面中应用展望
根据上述综述表明，负压封闭引流技术通过改善创面的血流及氧供，促进生长因子及肉芽组织的生长，降压基质金属蛋白酶表达及抑制细菌生长等机制，相比传统的换药方式，能有效促进慢性创面的愈合，具有更加显著的临床疗效，从而减轻患者痛苦及减轻经济压力，然而，有关负压封闭引流技术在慢性创面治疗中的机制还有待进一步深入研究，方法还有待改善，需要提供更多的理论依据及实践进一步优化治疗方案及取得更佳的疗效。
参考文献
Petzina R，Gustafsson L，Mokhtari A，et al. Effect of vacuum-assisted closure on blood flow in the peristernal thoracic wall after internal mammary artery harvesting.Eur J Cardiothorac Surg，2006，30（1）：85-89.
何一成，吴捷，孙丰华.负压封闭引流技术治疗四肢皮肤软组织缺损的疗效.江西医药，2012，38（20）：2473-2474.
熊俊林，周华，黄毅，等.改良封闭式负压吸引技术+皮瓣移植在深度慢性难愈性创面治疗中的应用.中国当代医药，2014，21（32）：25-27.
关小宏，李宝军，高歌，等.持续负压封闭引流技术在高龄糖尿病足患者治疗中的应用研究.中华损伤与修复杂志，2015，6（10）：525-516.
田枫.VSD引流治疗慢性创面的疗效探讨.中国现代药物应用，2015，3（9）：37-38.
李世钢，姜健夫，胡轶.负压封闭引流治疗患者骶尾部褥疮疗效分析.当代医学，2017，23（1）：126-127.
李明鸣，武海龙，赵哲媛，负压封闭引流术对烧伤整形患者疼痛程度及创面感染发生率的影响.中国医疗美容，2017，7（3）：27-29.
黄永兴，廖志光，罗大桥，等.VSD 技术结合中药消炎膏、生肌膏治疗四肢开放性、感染性骨折的临床研究.中国实用医药，2017，12（8）：1-3.
陈绍宗，李金清，李跃军.封闭负压引流技术减少爆炸伤创面坏死及促进愈合的实验研究.中华创伤杂志，2007，23（7）：542.
Cooper D M，Yu E Z，Hennessey P，et al.Determinationofendogenous cytokines in chronic wounds.AnnSurg，1994，219（6）：688-691.
Dian D，Bodungen V，Himsl L，et al.WorIdwide first experiences with vacuum-assisted closure as alternative treatment method to repair defects of an extended thoracic wall recurrence of breast cancer.Arch Gynecol Obstet，2010，281（5）：927-932.
?X晓玲，周学芹，尹晓莉等.封闭负压引流干预慢性创面神经生长因子和微血管的变化.中国组织工程研究，2014，18（11）：1647-1652.
陈少全，陈木龙，王烈.封闭式负压引流的基础研究与临床应用.临床外科杂志，2008，16（7）：495.
Harris C L，Fraser C.Malnutrition in the institutionalized elderly：the effect on wound healing.Ostomy Wound Manage，2004，50（10）：54-63.
页:
[1]