2018鼻内镜下咽鼓管置管术治疗分泌性中耳炎
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【摘要】目的:探讨鼻内镜下咽鼓管置管注药治疗分泌性中耳炎的方法及疗效。方法:分泌性中耳炎患者38例（49耳），男性21例，女性17例，平均年龄40.3岁。经鼻内镜下咽鼓管置管，留管并反复灌注α-糜蛋白酶+地塞米松混合液3～5次。 结果:治愈20耳，占40.8％，好转耳23例，占46.9％，总有效率87.7％。 结论:鼻内镜下咽鼓管置管术具有视野清晰、操作简便、不损伤正常组织等优点，是治疗分泌性中耳炎方便、有效的方法。
【关键词】咽鼓管;分泌性中耳炎
【中图分类号】R764.21【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）10-0354-01分泌性中耳炎是以中耳积液(包括浆液、黏液和浆黏液)及听力下降为主要特征的中耳炎性疾病，是临床常见病和多发病。鼻内镜手术的发展为治疗分泌性中耳炎提供了一种良好的治疗途径。我科在鼻内窥镜下经咽鼓管置管灌注药物治疗分泌性中耳炎，取得满意疗效，报告如下。
1临床资料
1．1病历资料:38例（49耳）患者中，男性21例，女性17例，年龄12-63岁，平均年龄40.3岁，病程3个月至6年，经门诊多次保守治疗无效后，住院行鼻内镜下咽鼓管置管术。病例选取标准：12岁以上能配合治疗的患者，症状表现为耳闷、听力下降或伴耳鸣，查体见鼓膜鼓膜内陷、浑浊，或鼓室积液。纯音测听为传导性耳聋或混合型耳聋，声阻抗为B型曲线。禁忌症：急性上呼吸道感染期，鼻腔有鼻息肉，鼻咽部肿瘤者。
1. 2治疗方法:患者平卧位，以1%的卡因+肾上腺素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉和收敛3次。取硬膜外导管，标记插入深度，一般取3.0-3.5cm。70°镜下，以筛窦钳钳夹硬膜外导管，插入咽鼓管咽口，至峡部时若通过困难，可经导管注入少许1%利多卡因。插入深度至标记处，即停止，固定硬膜外导管于鼻前庭。换耳内镜置于外耳道，观察鼓膜情况。由助手用1ml空针接硬膜外导管，反复抽吸3-4次，内镜下可见鼓室积液被抽出，鼓膜随抽吸而活动。以α-糜蛋白酶1支溶于地塞米松1ml，取0.5ml注入鼓室。每1-2天注药1次，一般治疗3-5次。
2结果
2.1疗效判断标准。治愈:耳鸣、耳闷、耳聋等症状消失,自觉听力恢复到发病前水平,经纯音测定听力提高至0～20 dB或提高30 dB以上或接近对侧水平及接近发病前水平,鼓室曲线为A型,半年内无症状复发;好转:自觉症状明显好转,听力明显提高,纯音测定听力提高15～25 dB,鼓室曲线为As型,但峰值较正常偏低;无效:临床症状无任何改善,听力检查和鼓室曲线与治疗前无明显改善。
2.2治疗效果:手术后随访6个月以上,按照疗效标准评定,治愈20耳,占40.8%,好转23耳,占46.9%,总有效率87.7%。
3讨论
分泌性中耳炎病因至今尚未完全明了, 咽鼓管的机械型阻塞、局部病原菌及其毒素的作用, 局部及全身免疫系统的异常均为临床治疗不可忽视的因素。治疗分泌性中耳炎关键是使阻塞的咽鼓管重新开放, 恢复中耳内、外的气压平衡衡。分泌性中耳炎治疗方法众多，包括保守治疗，鼓膜穿刺抽液，鼓膜切开置管，疗效不一，但也会产生诸多并发症如复发率高、鼓膜粘连，鼓膜穿孔不愈及萎缩等。鼻内镜下的咽鼓管置管术通过咽鼓管的自然通道插入硬膜外麻醉导管到鼓室,通过导管吹张,引流,注药等手段达到排除鼓室积液,恢复鼓室正常通气及压力,改善中耳和咽鼓管粘膜纤毛活性的目的，不损伤鼓膜,尽可能避免了并发症的发生,具有微创的特性。有人担心机械性扩张会造成咽鼓管损伤、粘膜水肿而加重病变,甚至遗留永久性的瘢痕狭窄或闭锁。我们认为,在鼻内镜的引导下,可明视咽鼓管咽口,选择光洁度良好的导管,只要操作细致,不会造成副损伤。治疗及随访过程中无鼓室结构损伤、中耳感染及治疗后咽鼓管狭窄等明显并发症出现，仅有个别病人操作过程中被内镜擦伤鼻腔粘膜引起少量出血，多不需特殊处理。
注入鼓室的药物恰当与否,也是影响疗效的因素之一。地塞米松有抗炎、抗过敏、抗自身免疫性疾病的作用,α- 糜蛋白酶能清洁软化创面、溶解脓液和坏死组织, 促进肉芽组织生长。两者联合应用能抑制感染性和非感染性炎症, 减轻充血肿胀, 抑制炎症浸润和渗出, 并使细胞递质的水肿消退, 缓解耳闷感, 提高听力。
注意事项:(1)术前按咽鼓管长度在硬膜外导管做好标记；(2)术中注意无菌操作，在插管前先行咽鼓管咽口的清洗,避免把鼻咽分泌物带入鼓室;(3)置管时动作要轻柔,避免粗暴，咽鼓管峡部若通过困难，可经导管注入少许1%利多卡因，避免损伤鼻腔黏膜及咽鼓管咽口黏膜导致粘连或狭窄而影响其疗效；(4)置管成功后,换成耳内镜观察鼓膜,先用1 ml空针尽量吸净鼓室内积液, 再反复抽吸3-4次,达到松动鼓室粘连的目的，再慢慢注入α-糜蛋白酶、地塞米松混合液,量要控制,速度要慢;(5)冬天可把药液稍加温，避免引起眩晕; (6)固定要可靠,预防导管脱出；(7)置管以后因鼻腔有异物会出现反应性的分泌物增多，需经常清理，每次注药前要先注空气，抽吸鼓室液体，然后再注入药物。参考文献
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